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Hoje vamos abordar um dos temas mais críticos da nossa prática: o sistema cardiovascular do paciente geriátrico. Entender as mudanças que ocorrem com o envelhecimento é a diferença entre uma anestesia tranquila e uma montanha-russa de instabilidade hemodinâmica.

Vamos desmistificar por que o coração e os vasos do idoso nos desafiam tanto.

O sistema cardiovascular em pacientes idosos apresenta uma série de alterações anatômicas e fisiológicas relacionadas à idade, bem como uma maior prevalência de doenças cardiovasculares, que são responsáveis por uma parte significativa das mortes após cirurgias não cardíacas. A compreensão dessas particularidades é crucial para o manejo anestésico seguro.

Sistema Venoso

• As veias acomodam cerca de 80% do volume sanguíneo, logo isso leva a uma dificuldade em gerenciar o volume intravascular,  deixando o paciente com a volemia relativamente fixa. Casos de desidratação se tornam mais severos, com vulnerabilidade à hipovolemia. Nesse caso pode até mesmo ocorrer choque hipovolêmico. DE maneira inversa, o excesso de volume não é bem acomodado, com predisposição a congestão pulmonar. Logo, há um equilíbrio estreito

 Alterações Fisiológicas Normais Relacionadas à Idade no Sistema Cardiovascular:

 Redução da elasticidade arterial e miocárdica.

A fibrose da camada média arterial leva a uma redução da elasticidade arterial, que é parte do processo normal de envelhecimento. Quando o ventrículo se contrai uma onda de pressão é transmitida para o sistema vascular antes mesmo que o fluxo de sangue, quando essa força é aplicada nas paredes dos vasos, uma força contraria será exercida pela parede do vaso, oferecendo resistência ao fluxo de sangue. Isso culmina em aumento as elastância arterial e aumento da pós carga, que é mais proeminente em idosos. O idoso possui hipertensão sistólica, pressão de pulso divergente (quando maior do que 80 é um marcador independente de mortalidade por todas as causas)

• Aumento da pressão arterial sistólica.

• Hipertrofia ventricular esquerda.

• Pós-carga elevada.

• Redução da atividade adrenérgica, que se manifesta como diminuição da frequência cardíaca em repouso e máxima, e redução do reflexo barorreceptor.

• Fibrose do sistema de condução e perda de células do nó sinoatrial aumentam a incidência de arritmias, particularmente fibrilação e flutter atriais.

• Pode ocorrer calcificação valvar, e um sopro sistólico em pacientes idosos pode indicar estenose aórtica.

• A onda de pulso refletida tende a chegar mais cedo em pacientes mais velhos devido à vasculatura não complacente, o que aumenta o trabalho cardíaco e reduz a pressão diastólica. Isso está associado a maior incidência de disfunção renal pós-operatória e aumento do risco de eventos cerebrais.

Coração

• Ocorre hipertrofia, fibrose, logo um coração com dificuldade de enchimento e menos complacente , o que leva a um aumento na circulação pulmonar e consequentemente no ventrículo direito.
• Altas pressões de enchimento, sendo muito dependente da contração atrial
• Mecanismo de Frank Starling é importante no coração idoso

Doenças Cardiovasculares Comuns em Idosos:

• Aterosclerose.

• Doença Arterial Coronariana (DAC): Pacientes idosos com DAC extensa, histórico recente de infarto do miocárdio ou disfunção ventricular apresentam maior risco de complicações cardiovasculares. Manter um equilíbrio favorável entre a oferta e a demanda miocárdica de oxigênio é crucial.

• Hipertensão Essencial: O aumento crônico da pós-carga cardíaca resulta em hipertrofia ventricular esquerda concêntrica e alteração da função diastólica.

• Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC):

◦ Disfunção Diastólica: É mais frequente em pacientes idosos. Ela impede o relaxamento ventricular adequado, comprometendo o enchimento diastólico e aumentando as pressões de enchimento. Causas comuns incluem hipertensão, DAC, miocardiopatia hipertrófica, valvopatias e doença pericárdica. É importante notar que disfunção diastólica não é o mesmo que insuficiência cardíaca diastólica, embora frequentemente coexistam. A avaliação ecocardiográfica, como a relação E/E’ (fluxo diastólico transmitral e velocidade do Doppler tecidual do anel mitral), é usada para diagnosticar a disfunção diastólica.

 ◦ Insuficiência Cardíaca Sistólica: Frequentemente resultado de disfunção miocárdica devido a DAC, infecções virais, toxinas, hipertensão não tratada, disfunção valvar, arritmias ou doença pericárdica.

◦ O coração com insuficiência cardíaca torna-se progressivamente mais dependente das catecolaminas circulantes. A retirada abrupta do fluxo simpático ou a diminuição dos níveis de catecolaminas (como pode ocorrer na indução da anestesia) pode levar a descompensação cardíaca aguda.

 ◦ Diuréticos podem levar a hipocalemia, e inibidores da ECA/BRAs podem contribuir para hipotensão.

• Estenose Aórtica: Em estágios avançados, o ventrículo esquerdo se torna hipertrofiado e menos complacente, tornando o enchimento ventricular altamente dependente de uma contração atrial normal. A perda da sístole atrial pode precipitar insuficiência cardíaca ou hipotensão. A redução da resistência vascular periférica pode levar a hipotensão profunda e parada cardíaca em pacientes com estenose aórtica.

• Doença Renal Crônica (DRC): Em pacientes em estágio terminal de DRC, o débito cardíaco aumenta para manter o suprimento de oxigênio devido à redução da capacidade de transporte de oxigênio do sangue. A retenção de sódio e anormalidades no sistema renina-angiotensina causam hipertensão arterial sistêmica, e a hipertrofia ventricular esquerda é comum. A sobrecarga de fluidos é uma preocupação.

Implicações Anestésicas em Idosos:

• Reserva Cardíaca Reduzida: Muitos idosos apresentam uma redução acentuada da pressão arterial durante a indução da anestesia geral devido à menor complacência vascular e miocárdica, e à menor responsividade autonômica.

• Farmacocinética: O tempo de circulação prolongado atrasa o início de ação dos fármacos intravenosos, mas acelera a indução com agentes inalatórios.

• Redução da CAM: A concentração alveolar mínima (CAM) para agentes inalatórios é reduzida em 4% a cada década de vida após os 40 anos.

• Recuperação Prolongada: A recuperação da anestesia com anestésicos voláteis pode ser prolongada devido ao aumento do volume de distribuição (maior gordura corporal) e à redução na troca de gases pulmonares.

• Risco de Sobrecarga de Fluidos: A administração de grandes volumes intravenosos pode levar à sobrecarga de fluidos em pacientes idosos com disfunção diastólica, especialmente após a resolução do bloqueio simpático no pós-operatório.

• Hipotensão Profunda: Pacientes com estenose aórtica, comum em idosos, podem desenvolver hipotensão profunda e parada cardíaca com a redução da resistência vascular periférica.

• Neurotoxicidade e Disfunção Cognitiva Pós-Operatória (DCPO): Existe uma preocupação contínua sobre se os anestésicos gerais podem causar danos cerebrais em idosos. Estudos em animais sugerem que a exposição a anestésicos pode promover apoptose neuronal e déficits de aprendizagem. Em humanos, a DCPO é diagnosticada por testes neurocomportamentais, e até 30% dos idosos podem apresentar testes anormais na primeira semana pós-cirurgia, mas a causa direta da anestesia ainda é incerta. Pacientes idosos são particularmente sensíveis a agentes anticolinérgicos de ação central. A recuperação da anestesia geral no SNC é mais lenta em idosos, especialmente se já confusos ou desorientados.

 Agentes Anestésicos e seus Efeitos Cardiovasculares:

◦ Propofol: Pode causar hipotensão marcada devido à redução da resistência vascular sistêmica, pré-carga e contratilidade cardíaca, além de comprometer a resposta barorreflexa. Esses efeitos podem ser potencialmente fatais em pacientes em extremos de idade ou com função ventricular esquerda comprometida.

 ◦ Barbitúricos: Podem causar redução da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca, mas em pacientes com reflexo barorreceptor reduzido ou ausente (por exemplo, hipovolemia, ICC, bloqueio beta-adrenérgico), o débito cardíaco e a pressão arterial podem cair significativamente.

 ◦ Cetamina: Aumenta a pressão arterial, frequência cardíaca e débito cardíaco, o que exige cautela em pacientes com doença arterial coronariana, hipertensão não controlada, ICC e aneurismas arteriais.

◦ Etomidato: Apresenta mínimo efeito sobre o tônus simpático ou a função miocárdica, geralmente não alterando a contratilidade ou o débito cardíaco.

◦ Opioides: Geralmente têm efeitos diretos mínimos sobre o coração, mas podem diminuir a pressão arterial devido à bradicardia, venodilatação e redução dos reflexos simpáticos. Podem estar associados a redução do débito cardíaco quando combinados com benzodiazepínicos.

  ◦ Anestésicos Voláteis: A maioria causa depressão cardíaca e/ou vasodilatação.

 ▪ Halotano: Causa redução dose-dependente da pressão arterial devido à depressão miocárdica direta. Em lactentes, reduz o débito cardíaco pela diminuição da frequência cardíaca e depressão da contratilidade. Sensibiliza o coração aos efeitos arritmogênicos da epinefrina.

 ▪ Isoflurano: Causa mínima depressão ventricular esquerda. O débito cardíaco é mantido por um aumento da frequência cardíaca devido à preservação parcial dos barorreflexos. Pode levar a “roubo coronariano” em pacientes com doença arterial coronariana.

 ▪ Desflurano: Efeitos cardiovasculares semelhantes aos do isoflurano, com queda da resistência vascular sistêmica e aumento moderado da frequência cardíaca. Aumentos rápidos na concentração podem causar elevações transitórias e preocupantes na frequência cardíaca, pressão arterial e catecolaminas, mais pronunciadas que com isoflurano, especialmente em pacientes com doença cardiovascular. Não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas.

▪ Sevoflurano: Reduz levemente a contratilidade miocárdica. A resistência vascular sistêmica e a pressão arterial diminuem um pouco menos. O débito cardíaco não é tão bem mantido quanto com isoflurano e desflurano, pois causa pouco ou nenhum aumento na frequência cardíaca. Não produz roubo de fluxo coronariano.

  ▪ Óxido Nitroso: Tende a estimular o sistema nervoso simpático, de modo que a pressão arterial, o débito cardíaco e a frequência cardíaca permanecem inalterados ou discretamente aumentados in vivo, apesar da depressão miocárdica direta in vitro.

Monitorização:

A monitorização contínua do eletrocardiograma (ECG) é mandatória. A monitorização invasiva da pressão arterial é recomendada para a maioria dos pacientes com DAC grave e múltiplos fatores de risco cardíacos. A pressão venosa central (PVC) ou da artéria pulmonar (PAP) pode ser monitorada em procedimentos prolongados ou complexos. A ecocardiografia transesofágica (ETE) e a ecocardiografia transtorácica (ETT) fornecem informações valiosas sobre a contratilidade e o tamanho da câmara ventricular.

Manejo de Fluidos:

A administração criteriosa de fluidos é essencial, pois o excesso pode precipitar edema pulmonar em pacientes com doenças graves (como estenose mitral). A hipovolemia pode ser mascarada por hemoconcentração em fraturas de quadril.

Anestesia Neuroaxial:

 Pode causar bloqueio simpático resultando em hipotensão e bradicardia. Esse efeito é exagerado pela venodilatação e pode ser profundo em pacientes com estenose aórtica. A reposição de fluidos pode não prevenir totalmente a hipotensão, e vasoconstritores podem ser necessários para manter a pressão arterial.

 

Sistema Nervoso Autonômico

Alterações do Sistema Nervoso Autônomo e seus Impactos em Idosos:

• Aumento dos Níveis de Norepinefrina: Os níveis de norepinefrina em repouso ou durante o exercício aumentam cerca de 13% por década em indivíduos saudáveis. Em idosos ocorre também aumento, porém receptores respondem mal ao estímulo

• Diminuição da Resposta Vagal: Há uma diminuição da resposta vagal (parassimpática) com a idade. Isso contribui para uma redução da frequência cardíaca. O tônus parassimpático está diminuído, com resposta de frequencia ruim à atropina, após os 50 anos a cada ano a FC diminui 1 bpm por ano, além de apresentar hipofunção do nodo sinusal

• Redução da Sensibilidade Adrenérgica: A sensibilidade dos receptores adrenérgicos diminui, levando a uma redução da frequência cardíaca.

• Defeito na Recaptação de Norepinefrina: Um fator importante na disfunção autonômica em idosos é um possível defeito na recaptação de norepinefrina, talvez devido a uma diminuição na densidade dos nervos.

• Resposta Atenuada a Estímulos Adrenérgicos: Pacientes idosos têm uma menor capacidade de responder à hipovolemia, hipotensão ou hipóxia com um aumento na frequência cardíaca. Isso se deve à diminuição do reflexo barorreceptor e à menor sensibilidade dos receptores adrenérgicos, principalmente beta. A oscilação pressórica é um fator de risco confirmada para alteração cognitiva no pós operatório