Olá, residente! Bem-vindo de volta ao Hypnare.
Nenhum outro tema da anestesiologia geriátrica gera tanta preocupação quanto o impacto da nossa prática no cérebro do idoso. O Delirium Pós-Operatório (DPO) e as Desordens Neurocognitivas Perioperatórias (DNCP) não são apenas complicações; são eventos que podem alterar a trajetória de vida de um paciente.
Neste guia completo, vamos desvendar a fisiologia do envelhecimento cerebral e traduzir a ciência em estratégias práticas para proteger a cognição dos nossos pacientes.
O Cérebro que Envelhece: Perda de Reserva e Novas Vulnerabilidades
O envelhecimento fisiológico cerebral começa por volta dos 50 anos, com um processo de atrofia progressiva e perda de reserva funcional:
- Substância Cinzenta: A perda ocorre pela retração dos prolongamentos neuronais (dendritos) e das sinapses.
- Substância Branca: A perda é mais tardia, porém mais acelerada, mediada pela degeneração da mielina.
Essas mudanças estruturais têm consequências funcionais diretas:
- Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC): Diminui cerca de 5% por década, paralelamente à taxa metabólica de oxigênio, mantendo o acoplamento. No entanto, a faixa de autorregulação torna-se mais estreita, tornando o cérebro idoso mais vulnerável à hipotensão severa.
- Neurotransmissores: Ocorre uma diminuição na síntese de serotonina, noradrenalina, dopamina e acetilcolina.
- Cognição Basal: É esperado um declínio cognitivo discreto, que afeta principalmente a memória e a velocidade de raciocínio.
Essa perda de reserva é o que torna o cérebro do idoso um terreno fértil para as duas complicações que mais tememos: o delirium e as desordens neurocognitivas.
Complicação #1: Delirium Pós-Operatório (DPO)
O DPO é a complicação neurológica mais comum e impactante. Não é apenas “confusão”, mas um distúrbio agudo da atenção e da consciência.
- Diagnóstico (Critérios Chave):
- Início Agudo e Curso Flutuante (obrigatório).
- Déficit de Atenção (obrigatório).
- Pensamento Desorganizado ou Alteração do Nível de Consciência.
- O diagnóstico é fechado com os critérios 1 + 2 + um dos critérios do ponto 3.
- Tipos: Pode ser Hiperativo (agitação), Hipoativo (letargia, o mais comum e com maior mortalidade por ser subdiagnosticado) ou Misto.
- Ferramentas: O CAM-ICU é a ferramenta validada para diagnóstico em pacientes na UTI, mesmo intubados.
Complicação #2: Desordens Neurocognitivas Perioperatórias (DNCP)
Este é um termo mais amplo e atualizado que engloba o declínio cognitivo que ocorre no período perioperatório.
- Diagnóstico: Requer uma correlação temporal com a cirurgia e a queixa do paciente (ou familiar) de alteração cognitiva, confirmada por testes que mostram disfunção em pelo menos um domínio (memória, aprendizado, etc.).
- Classificação Temporal:
- Até 30 dias: Recuperação Neurocognitiva Atrasada.
- De 30 dias a 1 ano: Desordem Neurocognitiva Perioperatória.
- Classificação de Gravidade:
- Leve: Não afeta atividades instrumentais da vida diária (ex: usar o telefone, gerir finanças).
- Grave: Causa limitação ou perda da capacidade de realizar essas atividades.
Fatores de Risco: O Checklist que Todo Anestesista Deve Conhecer
A prevenção começa na identificação dos riscos. Dividimos em 3 fases:
Pré-Operatórios:
- Não Modificáveis: Idade > 65 anos, baixo nível educacional, dano neuronal prévio (AVC, TCE).
- Modificáveis/Identificáveis: Fragilidade, comprometimento cognitivo prévio (use o Mini-Cog!), depressão/ansiedade, polifarmácia (psicotrópicos), distúrbios do sono, comprometimento sensorial (visão, audição), etilismo, tabagismo, comorbidades (doença vascular, DM, FA), anemia e hipoalbuminemia.
Intraoperatórios:
- Cirúrgicos: Cirurgias de grande porte (cardíaca, torácica, vascular) e de emergência (fratura de quadril tem incidência de até 30%!).
- Anestésicos:
- Profundidade Anestésica: O excesso de profundidade, evidenciado por surtos-supressão no EEG, é um fator de risco.
- Hemodinâmica: A oscilação da pressão arterial é um fator de risco confirmado; a hipotensão isolada é um fator controverso.
- Fármacos de Risco: Benzodiazepínicos e anticolinérgicos de ação central (Atropina, Escopolamina) devem ser evitados. A Meperidina também é problemática por sua ação anticolinérgica.
Pós-Operatórios:
- Dor mal controlada, infecção (febre, sepse), distúrbios do sono, privação sensorial (não devolver óculos/aparelho auditivo), sobrecarga sensorial (UTI ruidosa) e complicações clínicas (hipoxemia, distúrbios eletrolíticos).
Estratégias de Manejo: Como Proteger o Cérebro do Idoso
1. Avaliação Pré-Operatória Estratégica:
- Cognição: Aplique o Mini-Cog em todos os idosos.
- Fragilidade: Avalie a reserva funcional.
- Medicação: Evite pré-medicação sedativa. Se precisar de um anticolinérgico, o Glicopirrolato é a escolha, pois não atravessa a barreira hematoencefálica.
2. O Debate: Regional vs. Geral vs. TIVA
- Não há superioridade absoluta entre as técnicas para prevenir DNCP, mas a estratégia importa.
- Anestesia Regional: Com sedação mínima, pode reduzir a incidência de delirium. É uma excelente opção para analgesia, diminuindo a necessidade de opioides sistêmicos.
- TIVA (Anestesia Venosa Total): Permite um despertar mais rápido e avaliação neurológica precoce.
- Anestésicos Inalatórios: Lembre-se que a CAM diminui 6% por década após os 40 anos. Sevoflurano e Desflurano facilitam um despertar mais rápido.
3. Monitorização e Otimização Intraoperatória:
- Profundidade Anestésica: O uso de EEG processado (como o BIS) para evitar anestesia excessivamente profunda (surtos-supressão) é uma estratégia neuroprotetora.
- Estabilidade Fisiológica: Mantenha a normotermia, normocarbia, euvolemia e glicemia controlada (< 180 mg/dL).
4. Prevenção e Manejo Pós-Operatório:
- Não Farmacológico (A Base de Tudo!): Mobilização precoce, orientação temporal, devolução de óculos/aparelhos auditivos, controle do ambiente (ciclo sono-vigília) e manejo da constipação.
- Farmacológico:
- Analgesia Multimodal: Priorize técnicas poupadoras de opioides.
- Dexmedetomidina: Evidências sugerem que pode reduzir a incidência de delirium, especialmente após cirurgia cardíaca.
- Cetamina: Uma dose única em bolus (0.5 mg/kg) no intraoperatório também demonstrou potencial para reduzir a incidência de delirium.
Dominar o manejo neurológico do paciente idoso é uma das competências mais avançadas e gratificantes da nossa especialidade. Começa com o entendimento profundo da fisiologia e culmina em uma prática vigilante e multifacetada.
Continue a aprofundar os seus conhecimentos com o Hypnare!