1. PROPOFOL

O “leite da amnésia” é o nosso cavalo de batalha. Rápido, eficaz e com propriedades antieméticas.

Doses:

• Indução: 1.5 – 2.5 mg/kg (em idosos, reduzir para 1 – 1.5 mg/kg, em crianças pode-se considerar doses entre 2,5mg/kg- 3,5 mg/kg).
• Manutenção (Infusão): 50 – 150 mcg/kg/min.

Aplicações Clínicas: Indução e manutenção de anestesia geral (TIVA), sedação para procedimentos.

Indicações: Padrão para a maioria dos procedimentos eletivos. Excelente para neurocirurgia (reduz a PIC) e quando se deseja um despertar rápido e de alta qualidade.

Contraindicações e Cuidados:

• Cuidado: Causa vasodilatação e depressão miocárdica significativas. Titule devagar em pacientes instáveis, idosos ou hipovolêmicos.
• Dor à injeção: A lidocaína (1-2 ml a 1%) na mesma veia antes do propofol pode ajudar.
• Contraindicação: Alergia a ovo ou soja (relativa, muito controversa). Cuidado com a Síndrome de Infusão do Propofol (PRIS) em infusões prolongadas e com doses altas.

2. ETOMIDATO

O campeão da estabilidade cardiovascular. A escolha para o paciente “instável”.

Doses:

• Indução: 0.2 – 0.3 mg/kg.

Aplicações Clínicas: Indução em sequência rápida em pacientes com trauma, choque, ou disfunção cardíaca grave.

Indicações: Pacientes onde a manutenção da pressão arterial é a prioridade máxima.

Contraindicações e Cuidados:

• Supressão Adrenal: Uma única dose inibe a 11-beta-hidroxilase por 4-8 horas. Evitar em pacientes sépticos ou dependentes de corticoides.
• Mioclonia: Causa movimentos mioclônicos na indução. O pré-tratamento com um opioide ou uma pequena dose de benzodiazepínico pode atenuar.
• Dor à injeção e náuseas/vómitos pós-operatórios são comuns.

3. CETAMINA (QUETAMINA)

O anestésico dissociativo. Aumenta a pressão arterial e a frequência cardíaca, mantendo os reflexos da via aérea.

Doses:

• Indução: 1 – 2 mg/kg IV ou 4 – 6 mg/kg IM.
• Adjuvante (analgesia): 0.2 – 0.5 mg/kg em bolus.
• Dose de Infusão continua:

Aplicações Clínicas: Indução em pacientes com choque hipovolêmico ou broncoespasmo (é um potente broncodilatador). Analgesia adjuvante para dor crónica e prevenção de hiperalgesia.

Indicações: Pacientes instáveis (especialmente hipovolêmicos), asmáticos. Procedimentos dolorosos em que se deseja manter a ventilação espontânea.

Contraindicações e Cuidados:

• Contraindicações: Hipertensão arterial grave, doença coronariana, hipertensão intracraniana.
• Reações Psicomiméticas: Causa alucinações e delírio na emergência. O uso concomitante de um benzodiazepínico (ex: midazolam) minimiza este efeito.
• Aumenta as secreções, o que pode exigir o uso de um anticolinérgico como o glicopirrolato.

4. MIDAZOLAM: O Coringa da Ansiólise e Amnésia

O Midazolam é, talvez, o benzodiazepínico mais versátil e omnipresente no nosso arsenal. A sua principal força reside na capacidade de proporcionar uma ansiólise potente e uma amnésia anterógrada profunda, tornando-o uma ferramenta indispensável desde a pré-medicação até à sedação em terapia intensiva.

Doses:

• Pré-medicação (Ansiólise): 0.02 – 0.08 mg/kg IV.
• Indução (geralmente como co-indutor): 0.1 – 0.3 mg/kg IV.
• Sedação (Infusão Contínua): 0.02 – 0.1 mg/kg/hora (20 – 100 mcg/kg/hora).

Aplicações Clínicas: É utilizado como pré-medicação ansiolítica, na indução para reduzir a dose de outros agentes (como o propofol), na manutenção da sedação para procedimentos sob anestesia local ou na UTI.

Indicações: Pacientes ansiosos, procedimentos longos que exigem amnésia, co-indução para melhorar a estabilidade hemodinâmica e como anticonvulsivante.

Contraindicações e Cuidados:

• Depressão Respiratória: Causa uma depressão respiratória dose-dependente, que é drasticamente potencializada quando administrado com opioides. Esta sinergia é a principal causa de complicações.
• Hipotensão: Provoca uma ligeira diminuição da resistência vascular sistémica, que pode ser significativa em pacientes hipovolémicos ou com disfunção cardíaca.
• População Geriátrica: Idosos são extremamente sensíveis aos seus efeitos. O uso de Midazolam nesta população é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de Delirium Pós-Operatório (DPO). As doses devem ser drasticamente reduzidas (50-75%) ou, preferencialmente, evitadas.
• Metabólito Ativo: O Midazolam é metabolizado no fígado a 1-hidroximidazolam, um metabólito ativo com excreção renal. Em pacientes com insuficiência renal, o seu acúmulo pode levar a uma sedação prolongada e imprevisível.

5. TIOPENTAL: O Neuroprotetor Clássico

O Tiopental continua a ser uma ferramenta insubstituível em nichos específicos, especialmente na neuroanestesia.

Doses:

• Indução: 3 – 5 mg/kg.
• Neuroproteção (Indução de Coma Barbitúrico): Bolus seguido de infusão para atingir surto-supressão no EEG.

a. Neuroproteção (Coma Barbitúrico para Controlo da PIC)

Neste cenário, o Tiopental é usado para diminuir o metabolismo cerebral de oxigénio (CMRO₂) e, consequentemente, o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana (PIC).

Dose de Ataque (Loading Dose):

• Um bolus inicial de 3 a 5 mg/kg é administrado lentamente.
• Bolus adicionais de 1 a 2 mg/kg podem ser administrados a cada 3-5 minutos até que o objetivo terapêutico seja alcançado (controlo da PIC ou padrão de surto-supressão no EEG).

Dose de Infusão Contínua (Manutenção): A infusão é iniciada e titulada para manter o efeito desejado. A dose varia significativamente entre os pacientes. Um intervalo comum é de 3 a 5 mg/kg/hora. A dose deve ser ajustada continuamente com base na resposta hemodinâmica e, idealmente, na monitorização por EEG.

b. Estado de Mal Epiléptico Refratário:

• Ataque (Loading Dose): 3 a 5 mg/kg.
• Dose de Infusão Contínua (Manutenção): iniciada numa taxa de 1 a 3 mg/kg/hora. A infusão é mantida por pelo menos 12-24 horas após a supressão das crises clínicas e eletrográficas, sendo depois desmamada lentamente.

Aplicações Clínicas: É o agente de eleição para a indução em neurocirurgia (ex: traumatismo cranioencefálico, tumores) e no tratamento de estado de mal epiléptico refratário.

Indicações: Situações onde a redução da pressão intracraniana (PIC) e metabolismo cerebral de oxigênio (CMRO₂) é a prioridade máxima.

Contraindicações e Cuidados:

• Depressão Cardiovascular: O Tiopental é um potente depressor miocárdico e venodilatador. Causa uma queda da pressão arterial primariamente por redução da pré-carga e da contratilidade, geralmente acompanhada de uma taquicardia reflexa. Deve ser usado com extrema cautela em pacientes hipovolémicos ou com disfunção cardíaca grave.
• Depressão Respiratória: É um potente depressor respiratório, causando apneia de forma rápida e previsível após a dose de indução.
• Contraindicação Absoluta: Porfiria. O Tiopental induz a enzima ALA sintetase, o que pode desencadear uma crise de porfiria aguda intermitente, uma emergência médica potencialmente fatal. O seu uso em pacientes com este diagnóstico (ou suspeita) é absolutamente contraindicado.
• Libertação de Histamina: Pode induzir a libertação de histamina, devendo ser usado com cautela em pacientes asmáticos.
• Injeção Intra-arterial e Extravasamento: Devido ao seu pH extremamente alcalino (cerca de 10.5), a injeção acidental numa artéria causa uma dor intensa, vasoconstrição severa e pode levar a trombose e necrose tecidual. O extravasamento venoso também pode causar lesão tecidual significativa.

1. FENTANIL

O opioide sintético mais comum na indução. Potente e de início de ação rápido.

Doses:

• Indução/Analgesia: 1 – 3 mcg/kg.

Aplicações Clínicas: Analgesia para intubação, componente de anestesia geral balanceada.

Indicações: Praticamente toda a indução anestésica para atenuar a resposta hemodinâmica.

Contraindicações e Cuidados:

• Depressão Respiratória: Causa depressão respiratória dose-dependente, que pode durar mais que o efeito analgésico.
• Rigidez Torácica: Doses altas e rápidas podem causar o “tórax rígido”, dificultando a ventilação.
• Bradicardia por estímulo vagal.

2. REMIFENTANIL

O opioide ultrarrápido. Metabolizado por esterases plasmáticas, o seu efeito cessa minutos após desligar a infusão.

Doses:

• Indução: Bolus de 0.5 – 1 mcg/kg (opcional).
• Manutenção (Infusão): 0.05 – 0.25 mcg/kg/min (pode ir até 1-2 mcg/kg/min dependendo do estímulo).

Aplicações Clínicas: Procedimentos onde um controle analgésico “batida a batida” é desejado (neurocirurgia, cirurgias curtas e muito dolorosas).

Indicações: Anestesia onde o despertar rápido e a ausência de depressão respiratória residual são cruciais.

Contraindicações e Cuidados:

• Não usar em bolus sem hipnótico: Risco altíssimo de rigidez torácica e bradicardia.
• Hiperalgesia Pós-operatória: A sua curta duração pode levar a uma dor rebote intensa. É crucial ter um plano de analgesia de longa duração antes de desligar a infusão.
• Deve ser sempre administrado em bomba de infusão.

3. SUFENTANIL

O “irmão mais forte” do Fentanil. Mais potente, com um início de ação ligeiramente mais rápido e uma duração de efeito mais curta.

Doses:

• Indução/Analgesia: 0.1 – 0.3 mcg/kg.
• Manutenção (Infusão): 0.1 – 0.5 mcg/kg/hora.

Aplicações Clínicas: Cirurgia cardíaca, neurocirurgia e casos onde uma analgesia profunda é necessária com menor impacto hemodinâmico que doses equipotentes de Fentanil.

Indicações: Procedimentos de grande porte com estímulo cirúrgico intenso.

Contraindicações e Cuidados: Possui os mesmos riscos do Fentanil (depressão respiratória, rigidez torácica, bradicardia), mas com maior potência. A sua curta duração pode levar a uma analgesia inadequada no pós-operatório se não for planeada uma transição.

4. ALFENTANIL

O mais rápido e o mais curto da família (exceto o Remifentanil). Cerca de 5 a 10 vezes menos potente que o Fentanil, mas com um início de ação ultrarrápido (cerca de 90 segundos).

Doses:

• Indução/Analgesia para estímulo breve: 10 – 20 mcg/kg.
• Manutenção (Infusão): 25 – 75 mcg/kg/hora.

Aplicações Clínicas: Ideal para procedimentos muito curtos e dolorosos (ex: cardioversão, intubação com o paciente acordado) ou para atenuar picos de estímulo no intraoperatório.

Indicações: Quando um efeito analgésico intenso e de curtíssima duração é necessário.

Contraindicações e Cuidados: A sua curta duração exige uma infusão contínua para manter o efeito. Risco significativo de depressão respiratória e bradicardia.

1. SUCCINILCOLINA

O único bloqueador despolarizante. Início de ação ultrarrápido (30-60 segundos), ideal para sequência rápida.

Doses:

• Indução: 1 – 1.5 mg/kg.

Aplicações Clínicas: Intubação em sequência rápida (estômago cheio, emergência).

Indicações: Quando a via aérea precisa de ser garantida o mais rápido possível.

Contraindicações e Cuidados:

• Hipercalemia: Causa um aumento transitório do potássio sérico. Contraindicado em grandes queimados, esmagamentos, lesões medulares (após 24h) e algumas doenças neuromusculares.
• Gatilho de Hipertermia Maligna.
• Fasciculações, mialgia pós-operatória e aumento da pressão intraocular e intracraniana.

2. ROCURÔNIO

O bloqueador adespolarizante mais utilizado. Início de ação rápido (60-90 segundos) e pode ser revertido com Sugamadex.

Doses:

• Indução: 0.6 mg/kg.
• Sequência Rápida: 1.2 mg/kg.

Aplicações Clínicas: Intubação de rotina e em sequência rápida (quando a succinilcolina é contraindicada).

Indicações: Versátil para a maioria dos procedimentos. A escolha quando se deseja uma reversão rápida e previsível.

Contraindicações e Cuidados:

• Duração de ação mais longa que a succinilcolina.
• Cuidado em pacientes com disfunção hepática, pois o seu metabolismo é primariamente hepático.

3. CISATRACÚRIO: A Elegância da Eliminação Órgão-Independente

O Cisatracúrio é um bloqueador neuromuscular adespolarizante que se destaca pela sua farmacocinética previsível e segura.

Doses:

• Intubação: 0.1 – 0.2 mg/kg.
• Manutenção (Bolus): 0.02 – 0.03 mg/kg.
• Manutenção (Infusão Contínua): 1 – 2 mcg/kg/min.

Aplicações Clínicas: Agente de eleição para o relaxamento muscular em procedimentos de média a longa duração em pacientes com comorbilidades significativas.

Indicações: A sua principal indicação é em pacientes com insuficiência renal ou hepática, pois o seu metabolismo não depende destes órgãos. Ideal para pacientes com risco de instabilidade hemodinâmica ou broncoespasmo, devido à sua ausência de libertação de histamina.

Contraindicações e Cuidados:

• Início de Ação Lento: O seu início de ação é mais lento (3 a 5 minutos) em comparação com o rocurônio ou a succinilcolina, tornando-o inadequado para uma sequência rápida de intubação.
• Metabolismo de Hoffmann: O Cisatracúrio é metabolizado no plasma pela Eliminação de Hoffmann, que depende do pH e da temperatura. A acidose e a hipotermia podem prolongar significativamente a sua duração de ação.
• Monitorização Neuromuscular: A monitorização com (TOF) é indispensável para guiar a dosagem de manutenção e garantir uma reversão completa no final do procedimento.

4. SUGAMADEX

Agente reversor seletivo de bloqueadores neuromusculares (SRBA – Selective Relaxant Binding Agent). Forma um complexo encapsulando moléculas de rocurônio ou vecurônio, removendo-as da junção neuromuscular e revertendo rapidamente o bloqueio.

Indicações:

• Reversão rápida do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio ou vecurônio.
• Situações de emergência (ex.: necessidade de reverter intubação difícil ou falha na via aérea).

Doses usuais:

• Bloqueio moderado (TOF 2 respostas): 2 mg/kg.
• Bloqueio profundo (PTC ≥1 e TOF 0): 4 mg/kg.
• Reversão imediata após dose alta de rocurônio (1,2 mg/kg): 16 mg/kg.

Contraindicações e precauções:

• Hipersensibilidade ao fármaco.
• Uso limitado em pacientes com insuficiência renal grave (depuração de creatinina <30 mL/min).
• Pode reduzir a eficácia de contraceptivos hormonais (recomenda-se método adicional por 7 dias).

Efeitos adversos mais comuns:

• Náuseas, vômitos, tosse, bradicardia.
• Reações de hipersensibilidade e anafilaxia (raros, mas descritos).

1. LIDOCAÍNA

O anestésico local que faz de tudo. Reduz a dor à injeção do propofol, atenua a resposta à laringoscopia e tem propriedades anti-inflamatórias.

Doses:

• Indução: 1 – 1.5 mg/kg (administrar 1-2 minutos antes da laringoscopia).

Indicações: Redução da resposta hemodinâmica à intubação, diminuição da tosse no despertar, analgesia multimodal.

2. DEXMEDETOMIDINA

Agonista alfa-2 que proporciona sedação, analgesia e simpatólise, sem depressão respiratória significativa.

Doses:

• Indução/Adjuvante: Bolus de 0.5 – 1 mcg/kg em 10 minutos, seguido de infusão de 0.2 – 0.7 mcg/kg/hora.

Indicações: Sedação em pacientes com ventilação espontânea, adjuvante na TIVA para reduzir a necessidade de opioides e hipnóticos.

Cuidados: Pode causar bradicardia e hipotensão, especialmente o bolus inicial.

3. CLONIDINA

O agonista alfa-2 “original”. Partilha muitas propriedades com a Dexmedetomidina, mas é menos seletiva para o recetor alfa-2, com uma meia-vida mais longa.

Doses:

• Adjuvante (Pré-medicação oral): 2 – 5 mcg/kg.
• Adjuvante (Intravenosa): 1 – 3 mcg/kg em infusão lenta (10-15 min).

Aplicações Clínicas: Pré-medicação para atenuar a resposta hemodinâmica e reduzir a necessidade de anestésicos. Adjuvante em anestesia regional para prolongar a duração do bloqueio.

Contraindicações e Cuidados: Pode causar hipotensão e bradicardia significativas. A suspensão abrupta em utilizadores crónicos pode causar hipertensão rebote.

4. SULFATO DE MAGNÉSIO

O “canivete suíço” da anestesia. Um adjuvante com ações neuromoduladora, analgésica, anti-inflamatória e vasodilatadora.

Doses:

• Analgesia Adjuvante: Bolus de 25 – 50 mg/kg (máx. 2-4g) no intraoperatório, seguido de infusão de 5 – 15 mg/kg/hora.
• Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia: Ataque de 4 – 6g em 20-30 min, seguido de infusão de 1 – 2 g/hora.
• Asma/Broncoespasmo: 25 – 50 mg/kg (máx. 2g) em 20 min.

Indicações: Analgesia multimodal para redução do consumo de opioides, prevenção e tratamento da eclâmpsia, tratamento de broncoespasmo refratário e auxílio no controlo da hipertensão.

Cuidados: A infusão rápida pode causar hipotensão, bradicardia e depressão respiratória. Potencializa o efeito dos bloqueadores neuromusculares (ajustar a dose!). Usar com extrema cautela em pacientes com insuficiência renal grave, miastenia gravis ou bloqueio cardíaco.

1. LIDOCAÍNA

A “canivete suíço”. Rápida, versátil e de duração intermédia.

Aplicações Clínicas:

• Anestesia Espinhal (Raqui): Usada na sua forma hiperbárica a 5%. Doses de 50-75 mg. Cuidado: Associada a um maior risco de sintomas neurológicos transitórios.
• Anestesia Peridural: Concentrações de 1% a 2%.
• Bloqueios de Nervos Periféricos: Concentrações de 1% a 1.5%.
• Anestesia Tópica: Concentrações de 2% a 4% (gel ou spray).
• Infiltração: Concentrações de 0.5% a 1%.

Dose Máxima:

• Sem vasoconstritor: 4.5 mg/kg.
• Com vasoconstritor (adrenalina): 7 mg/kg.

2. BUPIVACAÍNA

O padrão-ouro para analgesia de longa duração. Potente, com início de ação mais lento.

Aplicações Clínicas:

• Anestesia Espinhal (Raqui): Usada na sua forma hiperbárica (0.5%) ou isobárica (0.5%). Doses de 10-15 mg para cirurgias de abdómen inferior e membros inferiores.
• Anestesia Peridural: Concentrações de 0.25% a 0.5%. A concentração de 0.75% foi proscrita para uso obstétrico devido ao risco de cardiotoxicidade.
• Bloqueios de Nervos Periféricos: Concentrações de 0.25% a 0.5% para analgesia prolongada.

Dose Máxima: 2.5 mg/kg (não exceder 400 mg em 24h).

Cardiotoxicidade: É o seu principal e mais temido efeito adverso. A sua alta lipossolubilidade e afinidade pelos canais de sódio cardíacos tornam a ressuscitação difícil em caso de toxicidade. A emulsão lipídica a 20% deve estar sempre disponível.

3. ROPIVACAÍNA

O “primo seguro” da Bupivacaína. É um enantiómero puro (S-), com menor lipossolubilidade e, consequentemente, menor potencial de cardiotoxicidade.

Aplicações Clínicas: Similar à Bupivacaína, sendo uma excelente escolha para infusões contínuas em cateteres peridurais ou de nervos periféricos.

• Anestesia Peridural: Concentrações de 0.5% a 1%.
• Bloqueios de Nervos Periféricos: Concentrações de 0.2% a 0.75%.

Dose Máxima: 3 mg/kg.

Características: Produz um bloqueio diferencial mais pronunciado (mais bloqueio sensitivo do que motor) em concentrações mais baixas, o que é ideal para analgesia de parto e pós-operatória.

4. LEVOBUPIVACAÍNA: A Segurança Estereosseletiva para Bloqueios de Longa Duração

A Levobupivacaína possui um perfil de segurança cardiovascular e neurológica significativamente melhorado em comparação com a mistura racêmica da bupivacaína.

Doses:

• Anestesia Espinhal (Raqui): 10 – 15 mg (geralmente a 0.5% isobárica).
• Anestesia Peridural:
  • Cirúrgica: 0.5% a 0.75%.
  • Analgesia (ex: parto): 0.0625% a 0.125% (geralmente em associação com opioides).
• Bloqueios de Nervos Periféricos: 0.25% a 0.5%.
• Dose Máxima: 2 mg/kg (não exceder 150 mg numa única dose ou 400 mg em 24h).

Aplicações Clínicas: É intercambiável com a bupivacaína para praticamente todos os tipos de anestesia regional e analgesia, sendo uma escolha particularmente prudente em técnicas que exigem grandes volumes de anestésico local.

Indicações: Anestesia espinhal, peridural, bloqueios de plexo (ex: braquial) e de nervos periféricos onde se deseja um bloqueio de longa duração com uma margem de segurança superior. É uma excelente opção para infusões contínuas em cateteres.

Contraindicações e Cuidados:

• Atenção: “Mais seguro” não significa “sem risco”: Embora a toxicidade seja menos provável e menos severa, ela ainda pode ocorrer. As mesmas precauções de aspiração, dose-teste e vigilância contínua são obrigatórias. A emulsão lipídica a 20% deve estar sempre disponível.
• Potência e Duração: É ligeiramente menos potente e tem uma duração de ação um pouco mais curta que a bupivacaína em doses equipotentes, embora na prática clínica essa diferença seja muitas vezes impercetível.