Desafios e Estratégias Essenciais para o Anestesista Hypnare
A prática da anestesia em pediatria apresenta desafios únicos, dada a fisiologia em constante mudança da criança e a maior vulnerabilidade a eventos adversos. A presença de uma infecção de via aérea superior (IVAS), o risco de apneia pós-operatória em neonatos e prematuros, e a necessidade de um manejo rápido e eficaz da parada cardiorrespiratória (PCR) são tópicos cruciais para o anestesiologista Hypnare.
1. A Criança Resfriada no Perioperatório: Um Dilema Comum
Infecções de vias aéreas superiores (IVAS), como o resfriado comum, são extremamente frequentes em crianças. A presença de IVAS ativa uma resposta inflamatória que leva à hiperreatividade e irritabilidade da via aérea, aumentando significativamente a incidência de complicações respiratórias perioperatórias.
1.1. Impacto e Complicações da IVAS
A hiperreatividade da via aérea pode persistir por até 6 semanas após a resolução do quadro infeccioso, tornando a criança mais suscetível a:
Laringoespasmo: Fechamento reflexo das cordas vocais, impedindo a ventilação. É a complicação respiratória mais temida na pediatria.
Broncoespasmo: Contração da musculatura lisa dos brônquios, aumentando a resistência das vias aéreas.
Estridor Laringotraqueal: Ruído respiratório agudo causado por obstrução da via aérea superior.
Desaturação/Hipoxemia Pós-operatória: Comprometimento da oxigenação, aumentando o risco de complicações cardiovasculares.
Tosse e Acúmulo de Secreções: Podem levar a atelectasias e pneumonia.
1.2. Adiamento de Cirurgias Eletivas: Quando e Por Quê?
A decisão de adiar uma cirurgia eletiva em uma criança com IVAS é complexa e baseada no balanço risco-benefício.
Resfriado Comum sem Sinais de Gravidade (Baixo Risco): Caracterizado por rinorreia clara, tosse produtiva leve, ausência de febre alta e bom estado geral. Nesses casos, o risco de complicações é menor, mas ainda presente.
Sinais de Alerta para Adiamento:
Febre > 38,5°C: Indica um processo infeccioso mais ativo ou grave.
Depressão do Estado Geral: Letargia, irritabilidade extrema, inatividade.
Tosse Produtiva com Escarro Purulento: Sugere infecção bacteriana secundária.
Achados Pulmonares Anormais: Sibilos, roncos, crepitações.
Idade: Lactentes (< 1 ano) têm vias aéreas mais estreitas e maior risco.
Exposição ao Tabagismo: Passiva ou ativa, aumenta a reatividade da via aérea.
Comorbidades Respiratórias: Asma, displasia broncopulmonar, fibrose cística.
Procedimentos com Intubação Traqueal: Aumenta o estímulo direto à via aérea.
Cirurgias que Manipulam Vias Aéreas ou Olho/Ouvido/Nariz (ORL): Aumentam o risco de reflexos indesejados e manipulação de uma via aérea já inflamada.
Tempo de Adiamento:
Tradicionalmente, a recomendação formal era de 6 semanas para a resolução completa da hiperreatividade da via aérea.
Atualmente, há uma tendência de sugerir intervalos mais curtos para casos de resfriado comum de baixo risco, sendo de pelo menos 2 semanas (ou até 4 semanas em casos moderados) após a resolução dos sintomas mais agudos, especialmente se não houver fatores de risco adicionais.
Para procedimentos de urgência ou que impactam o prognóstico da criança (ex: amigdalectomia/adenoidectomia em casos de apneia do sono obstrutiva severa), a decisão é individualizada, ponderando o risco da cirurgia versus o risco da doença, com a plena ciência de todos os envolvidos (pais, cirurgião, anestesista).
1.3. Preparo Pré-operatório para Crianças com IVAS Leve (não adiadas)
Quando a cirurgia não pode ser adiada ou o risco é considerado aceitável, medidas específicas são tomadas:
Salbutamol Inalatório: Administrar antes da indução (2-4 jatos) pode diminuir o risco de laringoespasmo e broncoespasmo.
Indução Anestésica:
Venosa: Preferível para minimizar a reatividade da via aérea (ex: Propofol, Etomidato).
Inalatória: Se utilizada, deve ser suave e lenta, com gases de baixo odor e irritabilidade (ex: Sevoflurano).
Manipulação da Via Aérea:
Evitar Intubação Oro-Traqueal (IOT): Se possível, técnicas como máscara laríngea (ML) ou máscara facial são preferíveis para evitar o estímulo direto da traqueia inflamada.
Se IOT Necessária: Utilizar tubo endotraqueal de tamanho apropriado (sempre ter um tamanho menor e um maior à mão), lidocaína tópica (spray na traqueia) e lidocaína IV (1-1.5 mg/kg) para atenuar reflexos.
2. Apneia Pós-operatória em Neonatos e Prematuros: Um Risco Latente
A apneia pós-operatória é uma complicação potencialmente grave em lactentes e neonatos, especialmente naqueles com sistema respiratório imaturo. O centro respiratório nessas idades é pouco desenvolvido, reagindo mal à hipoventilação e hipoxemia.
2.1. Fatores de Maior Risco
Prematuridade:
Prematuros até 60 semanas de idade pós-menstrual (IPM): O risco é inversamente proporcional à IPM. Quanto menor a IPM, maior o risco.
Recém-nascidos a termo (RNT) até 44 semanas de IPM: Também apresentam risco elevado, embora menor que os prematuros.
Anemia: Hematócrito (Ht) < 30% aumenta o risco devido à menor capacidade de transporte de oxigênio e maior estimulação do drive respiratório.
Drogas Depressoras Respiratórias: Opioides e sedativos prolongam o risco.
Local da Cirurgia: Cirurgias de hérnia inguinal, por serem comuns em prematuros, estão classicamente associadas a esse risco.
2.2. Manejo Anestésico e Pós-operatório
Anestesia Regional: A raquianestesia sem sedação está associada a um risco significativamente menor de apneia pós-operatória em comparação com a anestesia geral, sendo preferível quando possível (ex: cirurgia de hérnia inguinal). Bloqueios de nervos periféricos (ex: ilioinguinal e iliohipogástrico) ou bloqueio caudal complementam a analgesia e reduzem a necessidade de opioides sistêmicos.
Evitar Opioides: Minimizar ou evitar o uso de morfina e outros opioides, que deprimem o centro respiratório.
Cafeína:
Mecanismo: A cafeína (uma metilxantina) estimula o drive respiratório central, aumenta a contratilidade diafragmática e melhora a resposta à hipoxemia e hipercapnia.
Indicação: É indicada para crianças com prematuridade extrema ou aquelas com risco muito alto de apneia.
Dose: 20 mg/kg de cafeína citrato (dose de ataque), administrada antes da cirurgia.
Teofilina: Outra metilxantina, teoricamente, também auxiliaria, mas é pouco utilizada na prática devido ao seu perfil de efeitos adversos (arritmias, convulsões, náuseas).
Monitorização Pós-operatória: O risco de apneia pós-operatória persiste por 12-24 horas após a cirurgia. Portanto, todas as crianças de alto risco devem permanecer em observação e monitorização contínua (saturação de O₂, frequência cardíaca, frequência respiratória) em ambiente de UTI ou unidade de terapia semi-intensiva por, no mínimo, esse período.
3. Parada Cardiorrespiratória (PCR) em Pediatria: Uma Urgência Que Exige Ação Rápida
A PCR em pediatria tem etiologia e prognóstico distintos dos adultos e exige um protocolo de suporte básico e avançado de vida adaptado à faixa etária.
3.1. Epidemiologia e Etiologia
Sobrevida: Baixa em PCR extra-hospitalar (aprox. 10%); melhora em PCR intra-hospitalar (aprox. 38%), destacando a importância da intervenção precoce.
Principal Causa: Diferente dos adultos (doença coronariana), a maior causa de PCR em crianças é a hipóxia (seguida de choque). No intraoperatório, a hipovolemia é a causa mais comum.
Ritmos com Melhor Prognóstico: Ritmos chocáveis – Fibrilação Ventricular (FV) e Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso – são mais raros em pediatria, mas conferem melhor prognóstico. A maioria das PCRs pediátricas apresenta assistolia ou AESP (Atividade Elétrica Sem Pulso), que têm prognóstico sombrio.
3.2. Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico (PALS)
Os princípios do PALS se aplicam desde o neonato após a alta hospitalar até o início da puberdade (desenvolvimento de mama em meninas ou surgimento de pelos axilares em meninos, ou até 18 anos de idade).
3.2.1. Suporte Básico de Vida (BLS) em Pediatria
Segurança da Cena: O primeiro passo é garantir a segurança do ambiente.
Checar Responsividade e Pedir Ajuda:
Sozinho com Celular: Prestar socorro e chamar ajuda simultaneamente.
Dois Socorristas: Um inicia o socorro (RCP) e o outro pede ajuda/liga para o serviço de emergência.
Sem Celular/Sozinho: Iniciar 2 minutos de RCP (5 ciclos) e depois procurar ajuda.
PCR Presenciada: Ligar imediatamente para emergência e depois iniciar RCP.
PCR Não Presenciada: Iniciar 2 minutos de RCP e depois pedir ajuda.
Avaliar Respiração e Pulso:
Criança Não Responde e Não Respira (ou Gasping):
Leigo: Inicia RCP imediatamente.
Profissional de Saúde: Checa o pulso em até 10 segundos.
Até 1 ano: Pulso braquial.
De 1 ano até a puberdade: Pulso braquial ou carotídeo.
Adultos (e adolescentes em puberdade): Pulso carotídeo.
Criança Respira: Vigiar e aguardar ajuda.
Tem Pulso, mas Não Respira (ou Respira Inadequadamente):
Ventilações de Resgate: Realizar 1 ventilação a cada 2-3 segundos (20-30 respirações por minuto), com elevação visível do tórax.
Liberação da Via Aérea: Manobras de “head tilt-chin lift” (inclinação da cabeça e elevação do queixo); em casos de suspeita de trauma cervical, utilizar “jaw thrust” (tração da mandíbula).
Monitorar FC: Checar a FC a cada 10 segundos. Se a FC for < 60 bpm e houver sinais de má perfusão (cianose, pele marmórea, tempo de enchimento capilar > 2s, pulsos fracos), iniciar compressões torácicas, pois é considerado uma PCR iminente.
Não Responde, Não Respira e Não Tem Pulso: Iniciar as compressões torácicas.
Frequência: 100-120 compressões por minuto.
Profundidade:
Menores de 1 ano: Aproximadamente 4 cm (1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax).
Maiores de 1 ano até a puberdade: Aproximadamente 5 cm (1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax).
Na puberdade/Adultos: 5-6 cm (seguindo as diretrizes do ACLS).
Técnica de Compressão:
1 Socorrista (crianças < 1 ano): 2 dedos na linha intermamilar (logo abaixo dela).
1 Socorrista (crianças > 1 ano): 1 ou 2 mãos na metade inferior do esterno.
2 Socorristas (crianças < 1 ano): Técnica dos 2 polegares com as mãos envolvendo o tórax (mais eficaz).
2 Socorristas (crianças > 1 ano): 1 ou 2 mãos na metade inferior do esterno.
Retorno do Tórax: Permitir o retorno completo do tórax após cada compressão.
Relação Compressão-Ventilação:
1 Socorrista: 30 compressões para 2 ventilações.
2 Socorristas: 15 compressões para 2 ventilações.
3.2.2. Suporte Avançado de Vida Pediátrico (PALS) – Algoritmo de PCR
Uma vez que a PCR é estabelecida, o acesso vascular e a administração de medicamentos tornam-se cruciais.
Algoritmo Simplificado:
Chocar (se ritmo chocável) -> RCP (2 min) -> Acesso Venoso/Intraósseo (IO) -> Checar Ritmo.
Se Ritmo Chocável (FV/TV sem pulso):
1º Choque: 2 Joules/kg (J/kg). Retomar RCP imediatamente por 2 min.
2º Choque: 4 J/kg. Retomar RCP imediatamente por 2 min.
Administrar Epinefrina (Adrenalina): 0.01 mg/kg (10 mcg/kg) IV/IO. Repetir a cada 3-5 minutos.
3º Choque: 4-10 J/kg. Retomar RCP.
Administrar Antiarrítmico: Amiodarona (5 mg/kg IV/IO, pode repetir até 2-3 doses) OU Lidocaína (1 mg/kg IV/IO, seguido de infusão contínua de 20-50 mcg/kg/min).
Atenuação para DEA: Crianças com menos de 25 kg ou menores de 8 anos devem usar atenuador de carga no DEA (desfibrilador externo automático) para reduzir a energia.
Tamanho da Pá: Pás infantis para crianças < 10 kg; pás adultas para crianças > 10 kg.
Posição das Pás: Anterolateral ou anteroposterior.
Se Ritmo Não Chocável (Assistolia/AESP):
Administrar Epinefrina (Adrenalina): 0.01 mg/kg (10 mcg/kg) IV/IO assim que possível. Repetir a cada 3-5 minutos.
Continuar RCP por 2 min entre as doses de adrenalina.
Tratar Causas Reversíveis (5Hs e 5Ts).
Causas Reversíveis (5Hs e 5Ts): Identificar e tratar rapidamente estas condições.
5Hs:
Hipóxia: Garantir via aérea, ventilação e oxigenação adequadas.
Hipo/Hipercalemia: Correção imediata dos distúrbios de potássio.
Hipovolemia: Reposição de fluidos.
Hipotermia: Aquecimento do paciente.
Hipoglicemia: Administração de glicose.
5Ts:
Tensão no Tórax (Pneumotórax Hipertensivo): Descompressão com agulha.
Tamponamento Cardíaco: Pericardiocentese.
Toxinas: Antídotos específicos (se conhecidos).
Trombose Pulmonar: Manejo específico.
Trombose Coronariana: Menos comum em pediatria.
3.2.3. Cuidados Pós-Parada Cardiorrespiratória (Pós-PCR)
Os cuidados pós-PCR são cruciais para a neuroproteção e a recuperação do paciente.
Controle Direcionado da Temperatura (CDT):
Indicação: Pacientes que não recobram a consciência após a PCR.
Alvo: Manter a temperatura entre 32-34°C (hipotermia terapêutica) ou 36-37.5°C (normotermia controlada) por 24-72 horas, conforme a idade e protocolo local.
Neuroproteção: A hipotermia terapêutica visa reduzir o metabolismo cerebral e o dano de isquemia-reperfusão.
Otimização Hemodinâmica:
Pressão Arterial: Manter a pressão sistólica acima do 5º percentil para a idade do paciente. Monitorização invasiva é preferível.
Saturação de Oxigênio: Manter entre 94-99%, evitando hipoxemia e hiperoxemia.
Controle da Ventilação:
PaCO₂: Evitar hipocapnia (vasoconstrição cerebral) e hipercapnia (vasodilatação cerebral). Manter normocapnia.
Monitorização Neurológica:
Eletroencefalograma (EEG): Contínuo para monitorar atividade convulsiva ou padrão de supressão.
Exame Neurológico: Repetido e detalhado.
Este guia fornece ao anestesiologista Hypnare as informações essenciais para enfrentar os desafios do manejo pediátrico, desde a avaliação pré-operatória de crianças com IVAS até a resposta rápida e eficaz a uma PCR pediátrica, visando sempre o melhor desfecho para os nossos pequenos pacientes.
