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A Via Aérea Pediátrica: Um Guia Anatômico e Técnico para o Anestesiologista

Guia de estudos

Olá, residente! Bem-vindo de volta ao Hypnare.

O manejo da via aérea pediátrica é uma das competências mais críticas e distintas da nossa especialidade. As particularidades anatómicas e fisiológicas da criança não são meros detalhes, mas sim fatores determinantes que guiam a nossa técnica, a escolha do material e a nossa capacidade de antecipar e resolver complicações.

Neste guia aprofundado, vamos dissecar a anatomia da via aérea superior e intermediária, e traduzir esse conhecimento em estratégias práticas para a intubação e o manejo ventilatório.

Anatomia da Via Aérea Pediátrica: Uma Estrutura em Desenvolvimento

Diferente do adulto, a via aérea da criança é uma estrutura dinâmica, com características que evoluem com o crescimento.

1. Via Aérea Superior:

  • Occipital Proeminente: A cabeça grande e o occipital proeminente causam uma flexão natural do pescoço em decúbito dorsal. Para obter o alinhamento dos eixos, é frequentemente necessário um coxim sob os ombros para alinhar o meato acústico com a incisura esternal.
  • Língua Grande e Laringe Cefálica/Anterior: A macroglossia relativa e a posição mais alta (glote ao nível de C3-C4 no neonato vs. C5-C6 no adulto) e anterior da laringe são os principais desafios na laringoscopia.
  • Epiglote: É longa, mole, em formato de ómega e mais cefálica (nível de C1), o que dificulta a sua mobilização com a lâmina curva. Esta é a razão anatómica pela qual lâminas retas (Miller) são frequentemente preferidas em lactentes e neonatos.
  • Respiração Nasal Preferencial: Neonatos e lactentes dependem primariamente da respiração nasal, tornando a obstrução por secreções ou adenoides um fator significativo.

2. Via Aérea Intermediária: A Região Crítica

  • Formato e Ponto Mais Estreito: A laringe pediátrica tem um formato de funil. Em crianças com menos de 5 anos, o ponto funcionalmente mais estreito da via aérea é a cartilagem cricoide, e não as cordas vocais como no adulto. Este é um conceito fundamental, pois forçar um tubo endotraqueal (TET) largo através da cricoide pode causar edema, estridor e crupe pós-operatório.
  • Traqueia: É curta, com um diâmetro aproximado de um lápis. Ao nascer, mede apenas 4-5 cm. Pequenas mudanças na posição do TET (menos de 1 cm) podem resultar em extubação ou intubação seletiva.
  • Brônquios: Em crianças até aos 3 anos, os ângulos dos brônquios principais são frequentemente simétricos (cerca de 30 graus), diferente do adulto, onde o direito é mais verticalizado (20 graus vs. 45 graus do esquerdo). Isso torna ambos os lados igualmente suscetíveis à intubação seletiva.

Implicações Fisiológicas: A Lei de Poiseuille na Prática

A resistência ao fluxo aéreo é inversamente proporcional à quarta potência do raio (R ∝ 1/r⁴) em fluxo laminar. Em fluxo turbulento, essa relação é com a quinta potência.

Implicação Clínica: Devido ao pequeno diâmetro da via aérea pediátrica, 1 mm de edema na mucosa pode reduzir a área transversal da traqueia em mais de 60%, aumentando drasticamente a resistência e o trabalho respiratório. Isso explica a maior suscetibilidade a complicações como edema e broncoespasmo.

O Tubo Endotraqueal (TET): Escolha, Posicionamento e Confirmação

1. Escolha do Diâmetro Correto:

  • Fórmula (Maiores de 2 anos, sem cuff): Diâmetro (mm) = (Idade / 4) + 4
  • Tabela de Referência Rápida:
    • RN Pré-termo: 2.5 – 3.0 mm
    • RN a Termo: 3.0 – 3.5 mm
    • 6-12 meses: 3.5 – 4.0 mm
    • 1-2 anos: 4.0 – 4.5 mm
  • Tubos com Balonete (Cuff): São cada vez mais o padrão, exceto em neonatos. As suas vantagens incluem menor poluição da sala, capnografia mais precisa e menor necessidade de relaringoscopia. Ao usar um tubo com cuff, geralmente escolhe-se um tamanho 0.5 mm menor que o calculado pela fórmula.

2. Confirmação do Tamanho e Posição:

  • Teste de Fuga (“Leak Test”): Com o cuff desinsuflado (ou num tubo sem cuff), deve haver uma fuga de ar audível com pressões inspiratórias entre 15 e 30 cmH₂O. A ausência de fuga indica um tubo demasiado grande; uma fuga com pressões muito baixas indica um tubo demasiado pequeno.
  • Abaixo de 2 anos: O crescimento é muito rápido e as proporções mudam constantemente, tornando as fórmulas baseadas em idade menos precisas. Para esta faixa etária, as regras mais seguras são:
      • Profundidade de Inserção: A fixação correta é crucial. Abaixo de 2 anos: O crescimento é muito rápido e as proporções mudam constantemente, tornando as fórmulas baseadas em idade menos precisas. Para esta faixa etária, as regras mais seguras são
        • Regra “Até 3, 123”: Em crianças com mais de 3 kg, a profundidade de fixação no lábio (cm) é aproximadamente o triplo do diâmetro interno do tubo. (Ex: Tubo 4.0 -> fixar em 12 cm).
        • Regra do Peso + 6: Em crianças até 3 kg, a profundidade é o peso (kg) + 6 cm.
        • Fórmula da Idade: Profundidade (cm) = (Idade / 2) + 12. usada para maiores de 2 anos.
  • Confirmação Final: A capnografia com onda contínua é o padrão-ouro. A ausculta bilateral e a palpação do balonete na fúrcula esternal são passos complementares essenciais.

Dominar a via aérea pediátrica é uma jornada de conhecimento técnico, precisão e respeito pela fisiologia única desta população. Cada detalhe, desde o posicionamento inicial até à fixação final do tubo, contribui para um desfecho seguro.

Continue a aprofundar os seus conhecimentos com o Hypnare!