Se o sistema cardiovascular do idoso nos ensina sobre a instabilidade hemodinâmica, o sistema respiratório nos ensina sobre a fragilidade da reserva. As alterações que ocorrem com a idade são graduais, mas as suas consequências na anestesia são agudas e, por vezes, dramáticas. Vamos mergulhar na fisiologia do pulmão geriátrico e transformar esse conhecimento em estratégias práticas para o seu próximo caso.
Pense nesta dualidade: a caixa torácica do idoso se torna rígida (calcificação de articulações, cifose exacerbada), enquanto o parênquima pulmonar se torna mais complacente (perda de elastina).
Implicações Clínicas Diretas:
- Mecânica Ineficiente: O tórax em barril e o diafragma retificado limitam o movimento. Some a isso a sarcopenia da musculatura respiratória, e o resultado é um aumento significativo do trabalho respiratório.
- Dificuldade de Retração Elástica: A perda de elastina é crucial. É essa força que mantém as pequenas vias aéreas abertas durante a expiração. Quando ela se perde, o colapso acontece mais facilmente.
CRF vs. Capacidade de Fechamento: O Conceito que Salva Vidas
Este é, talvez, o ponto mais importante. Com a idade, tanto a Capacidade Residual Funcional (CRF) quanto a Capacidade de Fechamento (CF) aumentam. O problema? A CF aumenta muito mais rápido.
- Lembre-se: Aos 45 anos em decúbito dorsal e aos 65 anos sentado, a CF já excede a CRF.
Implicação Clínica: No seu paciente idoso deitado na mesa cirúrgica, as pequenas vias aéreas estão se fechando durante a respiração corrente normal. Isso gera atelectasias, alteração da relação V/Q e hipoxemia. É por isso que o uso de PEEP não é um luxo, mas uma necessidade fisiológica nesta população.
Resumo das Alterações nos Volumes e Capacidades Pulmonares:
- Aumentam: Volume Residual (VR), Capacidade Residual Funcional (CRF), Espaço Morto.
- Diminuem: Volume de Reserva Expiratória (VRE), Capacidade Inspiratória, Superfície Alveolar, PaO₂ basal.
- Mantém-se Estável (ou reduz discretamente): Volume Corrente (VC), Capacidade Pulmonar Total (CPT).
Reflexos Protetores e Resposta Ventilatoria: Um Sistema Lento
- Risco de Aspiração: Os reflexos de deglutição e tosse são menos eficazes. O risco de pneumonia aspirativa é real e aumentado.
- Resposta Atenuada: A resposta ventilatória à hipercapnia e à hipoxemia é diminuída. O limiar apneico sob anestesia é mais baixo, tornando o paciente mais suscetível à depressão respiratória induzida por fármacos.
Manejo Anestésico: Estratégias Práticas para o Residente
1. Pré-oxigenação e Indução:
- Pré-oxigene por mais tempo! A queda de saturação após a indução é muito mais rápida.
- A anestesia geral em si já reduz a CRF em 0.8-1.0 L. A indução acrescenta uma perda de 0.4-0.5 L. Esteja preparado para essa perda funcional.
2. Ventilação Mecânica Intraoperatória:
- Use PEEP: É fundamental para recrutar alvéolos, reduzir o shunt e prevenir a hipoxemia. Comece com 5 cmH₂O e titule conforme necessário, sempre de olho no débito cardíaco.
- Otimize a FiO₂: Utilize a menor concentração de oxigênio que mantenha uma SpO₂ > 90-92% para evitar toxicidade, especialmente em pacientes com histórico de uso de bleomicina.
- Monitorização: A capnografia é obrigatória. Lembre-se que o gradiente ETCO₂-PaCO₂ estará aumentado devido ao maior espaço morto.
3. Seleção de Agentes Anestésicos:
- Anestésicos Inalatórios: A CAM é reduzida (cerca de 6% por década após os 40). Sevoflurano e desflurano permitem um despertar mais rápido, o que é vantajoso.
- Anestésicos Intravenosos: As doses de todos os agentes (propofol, etomidato, opioides, benzodiazepínicos) devem ser reduzidas.
- Propofol: Potente depressor respiratório, causa apneia frequentemente.
- Etomidato: Causa menos depressão respiratória na indução.
- Opioides e Benzodiazepínicos: A combinação é sinérgica e pode facilmente levar à apneia e obstrução de via aérea.
- Dexmedetomidina: Preserva o drive respiratório, mas a sedação excessiva pode causar obstrução.
4. Anestesia Regional vs. Geral:
- A anestesia regional pode ser uma excelente opção para preservar a função respiratória.
- Cuidado: Níveis de bloqueio espinhal ou peridural altos podem comprometer a musculatura intercostal e a capacidade de tossir, o que é perigoso em pacientes com reserva limitada.
5. Cuidados na Recuperação:
- O comprometimento ventilatório na SRPA é muito mais comum. Dor, atelectasia e respiração superficial levam à hipoxemia.
- Evite a hipotermia! Ela retarda o metabolismo dos fármacos e antagoniza a reversão do bloqueio neuromuscular.
- Considere o uso de CPAP no pós-operatório em pacientes de alto risco, como aqueles com Apneia Obstrutiva do Sono (AOS).
Dominar a anestesia no paciente geriátrico é uma jornada contínua. Entender a fundo a fisiologia respiratória é o que nos permite antecipar problemas e agir com precisão.
Continue a aprofundar os seus conhecimentos com o Hypnare!