Guia de Estudos
Olá, residente! Bem-vindo de volta ao Hypnare.
O manejo da via aérea e da ventilação em pediatria é uma das áreas mais desafiadoras e tecnicamente exigentes da nossa especialidade. As diferenças entre o sistema respiratório de uma criança e o de um adulto não são meros detalhes, mas sim princípios fisiológicos fundamentais que ditam a nossa abordagem, desde a indução inalatória até à extubação segura.
Neste guia aprofundado, vamos dissecar o desenvolvimento pulmonar, as particularidades anatómicas e as implicações diretas para a nossa prática clínica.
Desenvolvimento Pulmonar: Da Viabilidade Fetal à Maturação Contínua
A viabilidade fetal do ponto de vista respiratório depende de dois marcos cruciais no desenvolvimento intrauterino:
- Produção de Surfactante: Inicia-se por volta das 20 semanas de gestação.
- Superfície de Troca Gasosa: Surge no estágio sacular, por volta das 24 semanas, estabelecendo o limiar de viabilidade.
Apesar destes marcos, o desenvolvimento pulmonar é um processo longo. O número total de alvéolos só é atingido por volta dos 8 anos de idade, e o desenvolvimento da via aérea continua para além disso.
Ao nascer, a primeira respiração é um evento de esforço monumental, exigindo pressões negativas de até -60 cmH₂O para eliminar o líquido alveolar e permitir a queda abrupta da resistência vascular pulmonar. A transição para a oxigenação extrauterina não é instantânea. A PaO₂ leva de 5 a 10 minutos para começar a subir, o que justifica os alvos de saturação progressivos na reanimação neonatal:
- 1 min: 60-65%
- 5 min: 80-85%
- 10 min: 85-95%
Se for necessário ventilar, a recomendação é iniciar com FiO₂ de 21% para o RN a termo e 30% para o prematuro.
A Mecânica Respiratória Pediátrica: Complacência, Fadiga e Anatomia
A mecânica ventilatória da criança é uma interação complexa entre a baixa complacência pulmonar, a alta complacência da caixa torácica e a vulnerabilidade à fadiga muscular.
- Complacência Pulmonar e da Caixa Torácica: Ao contrário do idoso, o pulmão do recém-nascido é “duro”, com baixa complacência devido à escassez de elastina. Em contrapartida, a caixa torácica é excessivamente complacente, composta maioritariamente por cartilagem. Esta combinação dificulta a geração de pressões negativas eficazes, resultando no clássico padrão de tiragem intercostal e subcostal durante o esforço respiratório.
- Musculatura Respiratória e Fadiga: O diafragma e os músculos intercostais do neonato possuem uma menor proporção de fibras musculares do tipo I (lentas, resistentes à fadiga). A proporção de fibras aproxima-se da do adulto apenas por volta dos 2 anos de idade, tornando as crianças mais novas altamente suscetíveis à fadiga muscular respiratória. Curiosamente, as fibras tipo I são mais sensíveis aos bloqueadores neuromusculares, o que paradoxalmente torna o diafragma do neonato mais resistente ao bloqueio do que o de crianças mais velhas.
Volumes Pulmonares e a Rápida Indução Inalatória
A farmacocinética dos agentes inalatórios na criança é ditada pela sua fisiologia única.
- Consumo de Oxigénio (VO₂): É o dobro do adulto (6-9 ml/kg/min vs. 3 ml/kg/min).
- Ventilação Alveolar (VA) e Capacidade Residual Funcional (CRF): A VA é proporcionalmente maior (100-150 ml/kg/min) e a CRF é menor (27-30 ml/kg).
A relação VA/CRF na criança é cerca de 5 vezes maior que no adulto. Isso, somado ao maior fluxo sanguíneo cerebral proporcional e à menor solubilidade dos anestésicos no sangue e tecidos pediátricos, resulta numa indução inalatória extremamente rápida. Isso também aumenta o risco de superdose acidental.
Implicações Anestésicas e Manejo Ventilatório
- Dessaturação Rápida: A combinação de alto VO₂ e baixa CRF significa que a criança dessatura muito rapidamente durante a apneia. A pré-oxigenação (desnitrogenação) é obrigatória.
- CRF vs. Capacidade de Fechamento (CF): A CF aumenta com a idade. Em crianças, a CRF já é baixa, e a anestesia geral pode reduzi-la ainda mais (0.4 a 0.5 L). Em decúbito dorsal, a CF pode exceder a CRF, causando colapso de pequenas vias aéreas. O uso de PEEP é uma estratégia fundamental para manter a patência alveolar.
- Ventilação Mecânica:
- Espaço Morto: O espaço morto fisiológico (2.2 ml/kg) é comparável ao do adulto, mas o espaço morto adicionado pelo circuito ventilatório é criticamente importante e deve ser minimizado.
- Modos Ventilatórios: Com aparelhos modernos que compensam a complacência e o uso crescente de tubos com cuff, tanto os modos a pressão quanto a volume são viáveis e seguros.
- Drives Ventilatórios e Complicações:
- Os drives hipóxico e hipercápnico são imaturos. A hipóxia pode causar depressão respiratória em vez de estímulo.
◦ Laringoespasmo: É uma complicação pós-anestésica comum em pacientes pediátricos, especialmente em lactentes de 1 a 3 meses de idade. Infecção respiratória recente ou exposição passiva ao tabagismo predispõem ao laringoespasmo.
◦ Apneia Pós-anestésica: Neonatos prematuros com idade inferior a 50 (ou 60) semanas pós-concepção estão mais suscetíveis a episódios de apneia obstrutiva e central no pós-operatório por até 24 horas. Procedimentos eletivos em prematuros devem ser adiados até pelo menos 50 semanas pós-concepção, e a monitorização com oximetria de pulso é obrigatória.
Bizu do Hypnare para o Residente: 🐨
A fisiologia respiratória pediátrica pode ser resumida em: alto consumo, baixa reserva e mecânica desfavorável. O alto consumo de O₂ e a alta ventilação alveolar, combinados com a baixa CRF e a caixa torácica complacente, explicam quase tudo: a indução inalatória rápida, a dessaturação veloz na apneia e a vulnerabilidade à fadiga e hipoxemia. Dominar estes conceitos é a chave para a segurança na anestesia pediátrica.
Leitura Complementar:
Miller Anestesia
Barash Anestesia
Bases do Ensino da Anestesiologia
SAESP Anestesiologia