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O Sistema Nervoso Autônomo em Anestesia Pediátrica: Uma Abordagem Fisiológica

Guia de estudos

Olá, residente! Bem-vindo de volta ao Hypnare.

Não é exagero afirmar que a anestesiologia é a “medicina prática do Sistema Nervoso Autônomo (SNA)”. A nossa especialidade exige uma compreensão profunda de como o controlo visceral, vegetativo e involuntário da homeostase é profundamente afetado pelos nossos fármacos e técnicas. Em nenhum outro cenário esta verdade é mais crítica do que na anestesia pediátrica.

Neste guia, vamos aprofundar a fisiologia do SNA na criança, as suas implicações na hemodinâmica e no metabolismo, e as estratégias para manejar a complicação mais temida: a bradicardia.

O SNA Pediátrico: Predomínio Parassimpático e Implicações Clínicas

O SNA é composto pelos ramos simpático (fibras T1-L2) e parassimpático (fibras cranianas e sacrais). Enquanto no adulto há um equilíbrio dinâmico, na criança o cenário é diferente:

  • O sistema parassimpático cardíaco está completamente desenvolvido ao nascimento.
  • O sistema simpático é imaturo e continua a desenvolver-se durante a infância.

Esta maturação desigual resulta num predomínio do tônus parassimpático (vagal) e numa baixa resistência vascular sistémica que persiste até por volta dos 8 anos de idade.

Implicações Clínicas Diretas:

  1. Bradicardia como Resposta Primária: A estimulação vagal (laringoscopia, dor, tração peritoneal), a hipóxia ou a superdosagem de anestésicos desencadeiam bradicardia de forma rápida e profunda.
  2. Mecanismos Compensatórios Limitados: O reflexo barorrecetor imaturo e a resposta atenuada a catecolaminas limitam a capacidade da criança de compensar a hipotensão com taquicardia. A hipovolemia, por exemplo, pode manifestar-se com hipotensão sem a taquicardia reflexa esperada no adulto.
  3. Anestesia Espinal: A simpatólise induzida pela anestesia espinal em neonatos e lactentes geralmente resulta em hipotensão mínima, precisamente devido à imaturidade basal do sistema simpático.

Débito Cardíaco: A Criança é Frequência-Dependente

A imaturidade do SNA está intrinsecamente ligada à fisiologia cardiovascular pediátrica. O ventrículo esquerdo do neonato e do lactente é menos complacente e possui um volume sistólico relativamente fixo.

Implicação Clínica Central: O débito cardíaco é quase inteiramente dependente da frequência cardíaca. Enquanto um adulto pode aumentar o seu débito cardíaco em até 300%, um recém-nascido só consegue aumentá-lo em 30-40%.

Isso explica o elevado consumo basal de oxigénio e o altíssimo débito cardíaco em repouso na população pediátrica, que diminui progressivamente com a idade:

  • Consumo de O₂: Criança (7 ml/kg/min) vs. Adulto (3 ml/kg/min).
  • Débito Cardíaco: RN (400 ml/kg/min) -> Infância (200 ml/kg/min) -> Adolescente (100 ml/kg/min) -> Adulto (70-80 ml/kg/min).

Portanto, a bradicardia em pediatria não é apenas um sinal de alerta; é um evento crítico que significa baixo débito cardíaco e requer tratamento agressivo e imediato.

Bradicardia em Anestesia Pediátrica: Causas e Manejo

Devido à sua gravidade, é fundamental conhecer os gatilhos e a abordagem terapêutica. A referência de frequência cardíaca mínima, segundo o Barash, é um guia prático essencial:

  • Até 1 ano: > 100 bpm
  • 1-5 anos: > 80 bpm
  • Acima de 5 anos: > 60 bpm

Principais Fatores Desencadeantes:

  1. Hipoxemia: É a principal causa de bradicardia e paragem cardíaca em anestesia pediátrica nos dias de hoje.
  2. Succinilcolina: Crianças são altamente suscetíveis aos seus efeitos vagais. A pré-medicação com atropina (20 mcg/kg) é fortemente recomendada para mitigar este risco.
  3. Anestésicos Inalatórios: Embora o Halotano fosse o principal vilão, todos os agentes voláteis deprimem o miocárdio e podem contribuir para a bradicardia.
  4. Estímulos Vagais: Manipulação da via aérea, sondagem gástrica, reflexo óculo-cardíaco e tração do peritônio.
  5. Outros Fatores: Hipotermia e dor.

Abordagem Terapêutica:

  1. Primeiro Passo: Descartar Hipóxia! Ventile com O₂ a 100% e garanta a via aérea.
  2. Cessar o Estímulo: Pare a manipulação cirúrgica ou o procedimento que desencadeou o reflexo.
  3. Tratamento Farmacológico:
    • Atropina: 20 mcg/kg. Pode ser repetida uma vez.
    • Epinefrina: Se não houver resposta à atropina, a dose é de 10 mcg/kg.

 Uma máxima clínica importante é que a hipotensão com frequência cardíaca normal ou aumentada em crianças geralmente indica hipovolemia. Nestes casos, o tratamento primário é a reposição de volume, e não o uso de vasopressores.

Outras Considerações sobre o SNA

  • Termorregulação: A hipotermia é um risco aumentado em crianças e pode desencadear bradicardia. Em lesões medulares altas (acima de T1), a perda da vasoconstrição reflexa predispõe ainda mais a esta complicação.

Dominar a fisiologia do SNA pediátrico é fundamental para garantir a segurança no centro cirúrgico. A capacidade de antecipar, identificar e tratar a bradicardia de forma eficaz é uma das competências mais críticas do anestesiologista que cuida de crianças.

Continue a aprofundar os seus conhecimentos com o Hypnare!