Fentanil ou Metadona na Indução Anestésica: Comparação Completa para Residentes

A escolha do opioide ideal para a indução anestésica é uma das muitas decisões complexas que nós, anestesiologistas, enfrentamos. Essa escolha é crucial, pois ela molda diretamente a estabilidade hemodinâmica, a analgesia e a recuperação pós-operatória do paciente. Hoje, vamos mergulhar na comparação entre dois potentes agonistas de receptores μ-opioides: fentanil e a metadona, explorando suas características e quando cada uma pode ser a melhor opção.

Fentanil: Rapidez e Previsibilidade na Indução

O fentanil é um opioide que se destaca por seu rápido início de ação e curta duração, características que a tornam amplamente utilizada na prática anestésica

Início de Ação e Duração: 

Após a administração intravenosa, o efeito analgésico do fentanil pode ser notado em aproximadamente 3 a 10 minutos, especialmente em contextos como a analgesia de parto. Sua alta lipossolubilidade permite um início de ação veloz devido à rápida redistribuição. No entanto, sua duração de ação é mais curta para doses menores, mas pode ser prolongada após múltiplas doses, pois sua meia-vida é dependente do contexto (tempo de infusão/dose total). 

Histórico e Uso na Anestesia

O fentanil foi reintroduzido na anestesia em 1969 como parte do conceito de grandes doses de opioides como anestésicos completos. É frequentemente usado para atenuar a resposta hipertensiva à laringoscopia e intubação traqueal. Em cirurgias cardíacas, por exemplo, doses modestas (5-7 μg/kg totais) podem ser empregadas em técnicas de anestesia intravenosa total (TIVA) para facilitar a extubação precoce.

Limitações

Apesar de sua previsibilidade e custo acessível, a técnica de altas doses de opioides como anestésicos completos apresentou múltiplas limitações, incluindo prevenção não confiável da consciência do paciente, supressão incompleta das respostas autonômicas durante a cirurgia e depressão respiratória prolongada. Além disso, o efeito analgésico do fentanil cessa relativamente rápido, o que pode levar à necessidade de doses adicionais no intraoperatório e maior uso de analgésicos no pós-operatório imediato . A administração de opioides sistêmicos também está associada a náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO).

Efeitos Fisiológicos:

•  Hemodinâmicos: Em geral, opioides como o fentanil têm efeitos diretos mínimos sobre o coração. No entanto, podem causar bradicardia e diminuição da pressão arterial devido à venodilatação e redução dos reflexos simpáticos. A combinação com benzodiazepínicos ou propofol pode acentuar a hipotensão e a depressão miocárdica. 
• SNC: Opioides em geral reduzem o consumo cerebral de oxigênio (CMRO2), o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e a pressão intracraniana (PIC), embora em menor proporção do que outros agentes, desde que a normocapnia seja mantida. Doses elevadas são necessárias para induzir inconsciência, mas não garantem amnésia de forma confiável. 
• Respiratórios: Opioides deprimem a ventilação. 
• Populações Específicas: Em pacientes idosos, a sensibilidade ao fentanil é farmacodinâmica, exigindo doses cerca de 50% menores para o mesmo efeito no eletroencefalograma (EEG). O fentanil atravessa a placenta facilmente, mas geralmente tem efeitos mínimos no feto, a menos que doses intravenosas maiores (>1 μg/kg) sejam administradas pouco antes do parto.

O Uso da Metadona na Indução Anestésica: Analgesia Prolongada e Estabilidade Hemodinâmica:

  A metadona, um opioide sintético de longa duração, tem ganhado destaque na anestesiologia moderna como uma ferramenta valiosa durante a indução anestésica, especialmente em cirurgias de grande porte e em pacientes com expectativa de dor pós-operatória significativa. Sua administração nesse momento estratégico oferece uma analgesia preemptiva robusta, que se estende por todo o período perioperatório, otimizando o controle da dor e reduzindo a necessidade de outros opioides.

Mecanismo de Ação e Vantagens Farmacológicas

Diferentemente de outros opioides, a metadona possui um mecanismo de ação duplo. Além de ser um potente agonista dos receptores opioides μ (mi), responsáveis pela analgesia, ela também atua como um antagonista dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Essa segunda característica é particularmente benéfica, pois ajuda a prevenir a sensibilização central à dor, um fenômeno conhecido como hiperalgesia, que pode levar à cronificação da dor pós-operatória. Essa combinação de efeitos confere à metadona vantagens significativas quando utilizada na indução anestésica:

• Analgesia Prolongada: Sua principal vantagem é a longa meia-vida, que pode variar de 15 a 60 horas, proporcionando um controle da dor mais estável e
  duradouro no pós-operatório. Estudos demonstram que pacientes que recebem metadona na indução necessitam de menos doses de resgate de analgésicos nas primeiras 24 a 48 horas.
• Estabilidade Hemodinâmica: Pesquisas indicam que a administração de metadona durante a indução anestésica promove uma notável estabilidade hemodinâmica, com menor impacto na pressão arterial e na frequência cardíaca em comparação com outros opioides de ação mais curta, como o fentanil, em doses equipotentes.
• Redução de Efeitos Colaterais: Observa-se uma menor incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório em pacientes que receberam metadona, um efeito colateral comum associado a outros opioides.
• Prevenção da Dor Crônica: A ação nos receptores NMDA contribui para a modulação da plasticidade sináptica relacionada à dor, o que pode diminuir o risco de desenvolvimento de dor crônica pós-cirúrgica.

Dosagem e Administração

 A dose de metadona para indução anestésica é cuidadosamente calculada com base no peso do paciente, no tipo de procedimento cirúrgico e na avaliação do risco de dor. As doses intravenosas comumente utilizadas variam de 0,1 a 0,3 mg/kg. Em adultos, uma dose fixa de 20 mg é frequentemente empregada em cirurgias de grande porte, como as cardíacas e as de coluna. O momento da administração é crucial. Para um efeito analgésico pós-operatório otimizado, a metadona deve ser administrada durante a indução da anestesia, permitindo que o fármaco atinja concentrações terapêuticas no sistema nervoso central antes do estímulo cirúrgico.

Considerações Clínicas e Precauções

     Apesar de seus benefícios, o uso da metadona requer conhecimento e manejo cuidadoso por parte do anestesiologista devido à sua farmacocinética complexa e
longa duração.

•  Monitoramento da Depressão Respiratória: Como todo opioide, a metadona pode causar depressão respiratória. É fundamental um monitoramento
  rigoroso da função respiratória do paciente, especialmente nas primeiras horas após a cirurgia.
• Risco de Prolongamento do Intervalo QT: A metadona pode prolongar o intervalo QT no eletrocardiograma, o que aumenta o risco de arritmias ventriculares, como a Torsades de Pointes, especialmente em altas doses ou em pacientes com fatores de risco preexistentes.
• Interações Medicamentosas: A metadona pode ter seus efeitos potencializados quando administrada com outros depressores do sistema nervoso central, como benzodiazepínicos, outros opioides e anestésicos gerais. O anestesiologista deve ajustar as doses de forma criteriosa.
• Contraindicações: Seu uso é contraindicado em pacientes com insuficiência respiratória grave não controlada e deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática, pois seu metabolismo é primariamente hepático.

Em resumo, a incorporação da metadona na indução anestésica representa uma estratégia farmacológica eficaz para o manejo da dor perioperatória. Seus benefícios de analgesia prolongada, estabilidade hemodinâmica e potencial para a prevenção da dor crônica a tornam uma opção atraente, desde que suas particularidades farmacológicas sejam respeitadas e o paciente seja devidamente monitorado.

Decisão na Prática: Qual Escolher?

 Na prática, a decisão entre fentanil e metadona deve ser individualizada e baseada em vários fatores importantes :

• Tipo e Tempo da Cirurgia: Para procedimentos curtos ou quando se deseja uma recuperação rápida, o fentanil é mais indicado devido ao seu perfil farmacocinético
• Perfil do Paciente: O histórico de comorbidades do paciente é fundamental.Pacientes com risco de prolongamento do intervalo QT, por exemplo, exigem cautela com a metadona
• Estratégia Analgésica Desejada: Se o objetivo é uma analgesia mais prolongada e uma potencial redução no consumo de opioides e NVPO no pós-operatório, a metadona pode ser uma opção a ser considerada, especialmente em cirurgias de maior duração ou com expectativa de dor pós-operatória significativa. Ambos os opioides são ferramentas valiosas em nosso arsenal, e a escolha criteriosa é um pilar da anestesiologia moderna e segura, que busca otimizar os resultados e a experiência do paciente durante todo o período perioperatório.
  
  

Este conteúdo é baseado em informações fornecidas na sua consulta de “Anestesiologia Clínica de Morgan e Mikhail”, 7ª ed. (2024), “Miller Anestesia”, 8ª ed. (2019) e “Tratado de Anestesiologia – SAESP”, 10ª ed. (2025). Sempre consulte fontes médicas confiáveis e um profissional de saúde qualificado para decisões clínicas.