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Encarar a anestesia no paciente geriátrico é um dos maiores desafios da nossa residência. Não se trata apenas de “reduzir a dose”, mas de compreender as profundas alterações fisiológicas que transformam a nossa prática. Aquele paciente de 80 anos, aparentemente compensado, não tem as mesmas reservas que um de 40.
Este post é o seu guia para navegar nesse universo. Vamos mergulhar na fisiologia e farmacologia do envelhecimento, transformando o conteúdo da aula em um guia prático e direto ao ponto.
O Conceito Central: Homeostenose e Fragilidade
Antes de tudo, dois conceitos-chave:
- Homeostenose: Pense nisso como a perda progressiva das reservas funcionais. Em repouso, tudo parece bem. Sob estresse (cirurgia, hipotensão, hipóxia), a capacidade de compensação é mínima.
- Fragilidade: É a manifestação clínica da homeostenose no limite. É uma síndrome de vulnerabilidade aumentada que prediz desfechos ruins como delirium, complicações e mortalidade.
Alterações Fisiológicas: O Que Realmente Muda?
1. Composição Corporal e Nutrição
- Menos Água, Mais Gordura: A água corporal total diminui, enquanto a proporção de gordura aumenta.
- Implicação Prática: O compartimento central é menor, levando a picos plasmáticos mais altos de fármacos hidrofílicos em bolus. O maior compartimento de gordura aumenta o volume de distribuição de fármacos lipofílicos, prolongando sua duração.
- Sarcopenia: A perda de massa magra (músculos, órgãos) é inevitável. Isso diminui a taxa metabólica basal e a produção de calor.
- Estado Nutricional: Idosos são mais propensos à desnutrição. Fique de olho em 3 marcadores que indicam a necessidade de adiar a cirurgia para otimização nutricional:
- IMC < 18,5 kg/m²
- Albumina < 3,0 g/dL (forte preditor de fragilidade e delirium!)
- Perda de peso > 10-15% em 6 meses.
2. O Fígado e o Metabolismo
- Fluxo e Função Reduzidos: O fluxo sanguíneo hepático cai de 20-40%.
- Implicação Prática: As reações de Fase I (oxidação, hidrólise), que dependem do citocromo P450, ficam mais lentas. A produção de albumina e bile também diminui. O resultado é um clearance reduzido e maior duração dos fármacos.
3. O Rim e o Equilíbrio Hidroeletrolítico
- Declínio Previsível: A TFG cai cerca de 1 mL/min/ano e o fluxo sanguíneo renal 1% ao ano após os 40 anos.
- Menor Capacidade de Concentração: A medula renal menos hipertônica significa que o idoso não consegue poupar água de forma eficaz, aumentando o risco de desidratação.
- SRAA Atenuado: A resposta do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona é ineficaz, elevando o risco de hipercalemia e disnatremias.
- Disautonomia Renal: A autorregulação do fluxo sanguíneo se deteriora. Na prática, isso significa que o rim do idoso é extremamente vulnerável a episódios de hipotensão.
4. Termorregulação
A combinação de sarcopenia e resposta hipotalâmica ineficaz predispõe à hipotermia perioperatória. Isso é grave e pode causar:
- Isquemia miocárdica (tremores aumentam o consumo de O₂).
- Acúmulo de fármacos.
- Aumento de infecção de ferida, deiscência e sangramento.
Farmacologia Aplicada: O Guia de Bolso
A regra de ouro é: maior sensibilidade e maior latência. O cérebro do idoso é mais sensível, e o tempo para o fármaco atingir o efeito máximo é maior. Titule devagar!
Agentes Intravenosos
- Propofol: O efeito hipotensor é muito mais acentuado.
- Dose de Indução Sugerida: ~1.7 mg/kg, titulada lentamente.
- Infusão Contínua: Reduzir a dose em 30-50%.
- Benzodiazepínicos: Aumentam significativamente o risco de delirium e quedas.
- Dose: Reduzir em 50-75%.
- Atenção: O midazolam possui o metabólito ativo hidroximidazolam, de eliminação renal.
- Dexmedetomidina: Ótima para sedação consciente, mas cuidado com a bradicardia e hipotensão. Dose: Reduzir em 1/3.
Agentes Inalatórios
Sevoflurano: A CAM diminui aproximadamente 6% por década após os 40 anos. Use o monitor de profundidade anestésica!
Opioides
- A potência analgésica é praticamente o dobro no idoso.
Dose: Reduzir em 50%, inclusive para o remifentanil (reduzir 50-66%).
Atenção: A morfina possui metabólitos ativos (M3G e M6G) de acúmulo renal. A meperidina deve ser evitada (metabólito neurotóxico e ação anticolinérgica).
Bloqueadores Neuromusculares (BNM)
- Dose e Latência: A dose inicial de intubação não muda, mas a latência para o efeito máximo aumenta em 30-40%. Espere!
- Manutenção: Prefira fármacos com metabolismo de Hoffman (ex: cisatracúrio).
- Monitorização: O uso do TOF é indispensável.
- Reversão: Cuidado com a atropina (risco de delirium) e a neostigmina (risco de bradicardia/distúrbios de condução).
Esperamos que este guia ajude a solidificar seu conhecimento e a aumentar sua confiança na anestesia para pacientes geriátricos. Continue acompanhando o Hypnare para mais conteúdo feito de residente para residente!