Anestesia para Exames de Ressonância

Meios de Contraste e Anestesia para Ressonância Magnética:  Hypnare te auxilia  na Segurança Perioperatória

A evolução da medicina diagnóstica trouxe os exames de imagem para o centro da prática clínica, frequentemente exigindo sedação ou anestesia, especialmente em ambientes desafiadores fora do centro cirúrgico (NORA – Non-Operating Room Anesthesia), como a Ressonância Magnética (RM). Para o anestesiologista, compreender os nuances dos meios de contraste e as particularidades da anestesia na RM é fundamental para garantir a segurança do paciente. Este guia do Hypnare aborda os principais aspectos desses temas cruciais.

1. Meios de Contraste: Da Composição Química aos Efeitos Adversos

Os meios de contraste são substâncias administradas para melhorar a visualização de estruturas em exames de imagem. Sua escolha e uso envolvem diversas considerações, que podem ser classificadas pela composição química, osmolaridade, caráter iônico e via de administração.

1.1. Classificação e Aplicações

• Composição Química:
  • Base de Gadolínio: Mais utilizados na Ressonância Magnética (RM). O gadolínio é paramagnético e se alinha facilmente com os campos magnéticos externos, otimizando a formação de imagem. Os compostos quelados são rapidamente quebrados e eliminados pelos rins. Apresentam um índice de eventos adversos de aproximadamente 2,4%.
    • Atenção em Nefropatas: Em pacientes com doença renal prévia, pode haver prejuízo na eliminação e risco de Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN), uma condição rara, mas grave, semelhante à esclerodermia. A prevenção consiste em evitar contrastes com gadolínio ou reduzir a dose em nefropatas.
  • Base de Iodo: Utilizados em Raios-X (RX), Tomografia Computadorizada (TC) e angiografias, pois são radiodensos. Têm um índice de reações adversas maior, variando de 3% a 15%.
    • Nefropatia e Lesão Renal Aguda: Podem causar a antiga “Nefropatia Induzida por Contraste” (redução da perfusão e toxicidade tubular direta), hoje mais conhecida como Lesão Renal Aguda Associada ao Contraste (LRAAC). A definição é um aumento de 25% na creatinina basal em 48h ou elevação de 1,5x a creatinina basal em 7 dias (Critérios KDIGO).
    • Prevenção: Em pacientes com fatores de risco, as medidas mais aceitas são a hidratação adequada e a manutenção do volume urinário. Bicarbonato, fenoldopam e N-acetilcisteína, embora difundidos, não têm benefício comprovado na prevenção.
• Osmolaridade:
  • Alta Osmolaridade: Acima de 1200 mOsm/L. Possuem mais partículas que o sangue, associando-se a maior risco de reações adversas, como alterações hemodinâmicas, lesão por extravasamento, hipersensibilidade e LRAAC.
  • Baixa Osmolaridade: 600-900 mOsm/L. Menor risco de reações adversas.
  • Iso-osmolares: Cerca de 290 mOsm/L (similar à osmolaridade do plasma). Menor risco de reações adversas.
• Iônicos / Não Iônicos:
  • Iônicos: Possuem partículas carregadas em solução. Maior risco de reações adversas devido à maior interação com os tecidos e à elevação da osmolaridade.
  • Não Iônicos: Menor risco de reações adversas, com menos partículas e menor osmolaridade. São geralmente mais caros.
• Via de Administração:
  • Orais: Utilizados para imagens do trato gastrointestinal. Podem causar náuseas, vômitos e diarreia. A aspiração acidental pode resultar em lesão pulmonar grave. Tipicamente iônicos e de alta osmolaridade.
  • Venosos: Utilizados para imagens de vasos sanguíneos, tecidos e órgãos. Podem causar cefaleia, flushing e gosto metálico. É preferível o acesso antecubital para rápida distribuição e minimização do extravasamento. Apresentam maior risco de reações adversas em angiografias cerebral e coronariana.

1.2. Panorama de Riscos e Reações Adversas

Em resumo, os contrastes de menor risco de reações adversas são os de base de gadolínio, baixa osmolaridade e não iônicos (geralmente venosos). Já os de maior risco são os de base de iodo, alta osmolaridade e iônicos (tipicamente venosos).

Efeitos Adversos Gerais: Podem incluir dor local, flebite, hemólise, eosinofilia e crises falcêmicas. Extravasamento pode causar inchaço e eritema. Há risco de bradi/taquiarritmias, hipo ou hipertensão devido à quelação de cálcio, diminuindo a contratilidade cardíaca. Sobrecarga volêmica e hipertensão podem ocorrer devido à hiperosmolaridade. Contrastes que atravessam a Barreira Hematoencefálica (BHE) podem causar convulsões, cefaleia e confusão mental. Contrastes iodados podem induzir o efeito Jod-Basedow (hipertireoidismo). Grande parte é eliminada pelos rins sem metabolização, podendo gerar lesão renal aguda por inibição da reabsorção de água, inchaço tubular, aumento da pressão intrarrenal e obstrução.

Classificação das Reações de Hipersensibilidade (“Tipo Alérgicas”):

• Imediatas: Ocorrem em até 1 hora.
  • Anafiláticas: Mediadas por IgE (hipersensibilidade tipo I), requerem sensibilização prévia, são mais raras e graves. Testes de alergia positivos.
  • Anafilactoides: Não dependem de IgE (mecanismos não imunes), podem ocorrer na primeira exposição, são mais comuns e também podem ser graves. Testes de alergia negativos.
  • Ambas as vias levam à degranulação de mastócitos e basófilos, liberando histamina (aumenta permeabilidade celular), prostaglandinas (broncoespasmo) e leucotrienos (vasodilatação).
  • Tratamento similar: 1. Interrupção do contraste; 2. Monitorização; 3. Oxigênio ou Intubação Orotraqueal (IOT); 4. Fluidoterapia com cristaloides; 5. Adrenalina. Tratamentos adicionais (anti-histamínicos, corticoides) atuam nos sintomas cutâneos e na prevenção de reações bifásicas.
• Não Imediatas: Ocorrem horas a dias após a administração, são dose-independentes. A grande maioria se manifesta como exantema maculopapular (ativação de células T, reação de hipersensibilidade tipo IV).
• Fisiológicas (“Tóxicas”): Ocorrem imediatamente em resposta à quimio e osmotoxicidade, são dose-dependentes.

Fatores de Risco para Hipersensibilidade ao Contraste: Reações adversas anteriores, histórico de múltiplas alergias, atopia e asma. Extremos etários, cardiopatia, nefropatia, desidratação, uso de AINEs, betabloqueadores e aspirina, e anemia falciforme.

Prevenção: Em pacientes de risco, a pré-medicação com prednisona 50 mg VO e difenidramina 50 mg VO pode ser considerada.

2. Anestesia para Ressonância Magnética (RM): Desafios e Estratégias em NORA

A Ressonância Magnética, por ser um ambiente NORA (Non-Operating Room Anesthesia), apresenta desafios singulares que exigem do anestesiologista alta adaptabilidade, flexibilidade e um nível de vigilância que transcende a rotina da sala de cirurgia convencional. O manejo de pacientes pediátricos ou adultos que necessitam de imobilidade rigorosa é particularmente desafiador devido às restrições impostas pelo equipamento de RM.

2.1. O Ambiente da RM: Campo Magnético e Exclusões

O aparelho de RM é caracterizado por um campo magnético potente (geralmente 1.5 a 3 Tesla) que permanece sempre ligado, preenchido por hélio líquido. As imagens são geradas pelo alinhamento das moléculas de água pelo campo magnético e por pulsos de radiofrequência que desalinham e realinham os prótons, liberando energia captada pela máquina. Diferentes tecidos absorvem a radiofrequência de maneira distinta, permitindo a formação das imagens. A proximidade do aparelho pode causar náuseas e vertigem devido à excitação dos canais semicirculares, e os ruídos podem atingir até 140 dB, exigindo proteção auditiva.

Critérios de Exclusão e Segurança Magnética:

• Objetos Ferromagnéticos: Ferro, níquel e cobalto são fortemente atraídos e representam risco. Alumínio, cobre, titânio, prata, ouro e ligas de aço são menos atraídos.
• Implantes: Pacientes com marca-passo, CDI, clipes vasculares ferrosos, corpo estranho ferroso intraocular, endopróteses ferrosas, balão intra-aórtico, oxigenador extracorpóreo são contraindicados para o exame. É fundamental consultar a compatibilidade de qualquer dispositivo implantado (ex: implantes cocleares).
• Situações Especiais:
  • Gravidez: Não é formalmente contraindicada, mas a segurança 100% não é garantida.
  • Tatuagens: Podem levar a sensações aumentadas ou queimaduras devido a metais nas tintas.
  • DIU: Alguns podem conter ligas de aço, mas os relatos de danos são poucos.

Zonas de Segurança: Para gerenciar os riscos, os ambientes de RM são divididos em zonas:

• Zona 1: Área livre.
• Zona 2: Área controlada.
• Zona 3: Área restrita.
• Zona 4: Perigo, área restrita (aonde o aparelho está).

Botão Quench: É um botão de emergência que desativa rapidamente o campo magnético (em até 30 segundos), reservado para casos de emergência graves (ex: atração de um objeto grande). Seu acionamento pode inutilizar o aparelho e libera criogênios (hélio aquecido) com risco de asfixia.

2.2. Pacientes e Escolha da Técnica Anestésica

A necessidade primária na RM é a imobilidade completa do paciente.

• Populações de Alto Risco: Pacientes com traumatismo craniano, pediátricos (especialmente recém-nascidos e prematuros, que também têm risco de hipotermia) e alguns adultos (claustrofobia intensa, transtornos do neurodesenvolvimento ou condições que impedem a imobilidade) geralmente requerem anestesia geral ou sedação profunda.
• Técnica Anestésica: A técnica exata depende do procedimento e das comorbidades. Embora a sedação possa ser tentada, a perda do controle das vias aéreas na sedação profunda pode ser catastrófica devido ao acesso deficiente ao paciente. Abordagens com intubação ou vias aéreas supraglóticas podem ser empregadas, garantindo o controle da via aérea em um ambiente restrito.

2.3. Monitorização e Equipamentos Especiais

O manejo anestésico na RM exige que os padrões de segurança sejam mantidos com equipamentos compatíveis. Existe uma linha de 5 Gauss no chão que delimita a área onde o campo magnético é mais intenso e exige equipamentos específicos.

• Aparelho de Anestesia e Suporte: É necessário utilizar ventiladores e cilindros de gás de alumínio compatíveis com RM. Exceto o vaporizador de desflurano, que possui constituintes incompatíveis, os demais vaporizadores podem ser usados. Suportes de soro devem ser de material não ferromagnético, e é preciso estar atento às extensões devido ao risco de desconexão.
• Monitores: Os cabos dos monitores devem ser de fibra óptica, pois os pulsos de radiofrequência podem transmitir calor, causando lesões térmicas (evitar contato com a pele e fios enrolados). Manômetros tradicionais são inoperantes.
  • ECG: O campo magnético pode gerar artefatos importantes, dificultando a identificação de arritmias. O fenômeno hidromagnético (gerado por grandes vasos) pode simular hipercalemia no ECG.
  • EtCO2: Sensores sidestream são os mais utilizados, com um atraso de cerca de 20 segundos.
  • Pressão Arterial: A monitorização invasiva é preferível quando indicada. Em neuroanestesia ou com a cabeça elevada, o transdutor de pressão arterial deve ser zerado ao nível do cérebro (meato acústico externo) para determinar a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) de forma mais precisa.
  • Profundidade Anestésica: Monitores como o índice bispectral (BIS) são encorajados em condições de elevado risco de despertar intraoperatório.
  • Monitorização Mínima: ECG, pressão arterial (não invasiva ou invasiva) e oximetria de pulso.

2.4. Emergências na RM: Preparo e Resposta

Emergências na RM podem ser causadas por excesso de sedação (com depressão de sinais vitais) ou movimentação do paciente devido à superficialização da anestesia.

• Parada Cardiorrespiratória (PCR): Segue as diretrizes do ACLS. No entanto, o atendimento pode sofrer atrasos. É crucial que o paciente seja rapidamente deslocado da Zona 4 (perigo) para uma Zona 3 ou 2 segura antes do início das manobras de reanimação, pois muitos equipamentos e dispositivos de PCR não são RM-compatíveis.

Conclusão:

A anestesiologia em ambientes de exames de imagem, especialmente na Ressonância Magnética, é uma área de alta complexidade que exige um planejamento técnico meticuloso e vigilância constante. O profundo conhecimento sobre os meios de contraste e suas potenciais reações, aliado à compreensão dos riscos e das adaptações necessárias no ambiente magnético, são pilares para garantir a segurança e o sucesso do procedimento. A alta adaptabilidade e flexibilidade do anestesiologista são essenciais para proteger o paciente em um ambiente que é inerentemente mais hostil à prática anestésica, assegurando o melhor desfecho possível.