Reposição Volêmica em Pediatria: Do 4-2-1 à Terapia Guiada por Metas
Olá, residente! Bem-vindo de volta ao Hypnare.
Poucos tópicos em anestesiologia são tão fundamentais e, ao mesmo tempo, tão repletos de dogmas em transição como a reposição volêmica perioperatória. E quando o paciente é uma criança, a margem de erro diminui drasticamente, sendo a hipovolemia por sangramento subestimado a causa mais comum de parada cardiorrespiratória intraoperatória nesta população.
Neste guia completo, vamos desconstruir as fórmulas clássicas, integrar as evidências mais recentes e fornecer um framework robusto para o manejo volêmico seguro e eficaz na população pediátrica.
As Fundações: Fisiologia e Farmacologia Pediátrica
Para manejar fluidos, precisamos primeiro de entender o “tanque” e o “motor”.
- Composição Corporal: A criança é um ser aquático. A Água Corporal Total (ACT) de um prematuro pode chegar a 90%, sendo 79-80% num RN a termo, e diminuindo para ~65% com 1 ano de idade.
- Implicação Clínica: Fármacos hidrossolúveis (como a succinilcolina) têm um volume de distribuição maior, exigindo doses iniciais (mg/kg) mais elevadas. Em contrapartida, a menor massa muscular e gorda pode prolongar a duração de fármacos cuja ação termina por redistribuição.
- Função Renal: A TFG ao nascer é baixa e só atinge a maturidade por volta dos 2 anos de idade. A capacidade de concentrar a urina é limitada (máx. ~700 mOsm/L, metade do adulto) devido à imaturidade tubular e à resposta diminuída à aldosterona.
- Implicação Clínica: A criança é extremamente vulnerável tanto à hipovolemia (desidrata facilmente) quanto à hipervolemia (risco de congestão e hiponatremia iatrogênica grave).
- Função Hepática: A capacidade metabólica é limitada ao nascimento, com menor síntese de albumina e alfa-1-glicoproteína ácida.
- Implicação Clínica: Há um aumento da fração livre de muitos fármacos, notavelmente opioides e anestésicos locais, o que eleva o potencial de toxicidade.
O Plano de Hidratação Perioperatório: Os Três Pilares
A fluidoterapia clássica divide-se em três componentes: manutenção, reposição de jejum e perdas de terceiro espaço.
Fluidos de Manutenção: A Regra do 4-2-1
A regra de Holliday-Segar (4-2-1) continua a ser o padrão para calcular a taxa de manutenção basal:
- Até 10 kg: 4 ml/kg/hora
- Entre 10 e 20 kg: 40 ml/h + 2 ml/kg/h para cada kg acima de 10
- Acima de 20 kg: 60 ml/h + 1 ml/kg/h para cada kg acima de 20
E a Glicose?
- A reposição de glicose é indicada em menores de 1 ano, ou em casos de erros inatos do metabolismo, insuficiência hepática ou dieta por sonda.
- Nos demais, o risco de hiperglicemia de stresse perioperatório supera os benefícios.
- Bizu do Hypnare: Quando indicada, a solução de manutenção ideal contém 1-2.5% de glicose. Uma preparação prática: adicione 20-50 mL de Glicose 50% a um frasco de 500 mL de cristaloide balanceado.
Déficit de Jejum: Adeus às Fórmulas Rígidas
A abordagem clássica de calcular o déficit (taxa de manutenção x horas de jejum) tem sido substituída por estratégias que evitam o jejum prolongado.
- A Tendência Atual (Protocolo Alemão / ERAS): Oferecer líquidos claros até 2 horas antes do procedimento. Isto minimiza a desidratação e o desconforto.
- Se o Jejum foi Prolongado: Em vez de cálculos rígidos, guie-se pela clínica. Estime a percentagem de desidratação e reponha com bolus de 10-20 ml/kg de cristaloide balanceado.
Perdas para o “Terceiro Espaço”: Um Conceito em Revisão
São repostas de acordo com o porte cirúrgico:
- Pequeno: acrescentar à taxa basal de manutenção 3-4 ml/kg/h
- Médio: acrescentar à taxa basal de manutenção 5-7 ml/kg/h
- Grande: acrescentar à taxa basal de manutenção porte 8-10 ml/kg/h
A maioria das emergências neonatais envolve toracotomia ou laparatomia, nesses casos é necessário uma reposição vigorosa realizando manutenção + 10 ml/kg/h
Hoje, sabemos que a administração excessiva de fluidos danifica o glicocálix endotelial, aumenta a inflamação e piora os desfechos. A abordagem moderna é restritiva e guiada por metas.
Manejo do Sangramento: Da Estimativa à Transfusão Racional
Estimativa da Volemia e da Perda Sanguínea Aceitável (PSA)
- Volume Sanguíneo Estimado (VSE):
- Prematuro: 100 ml/kg
- RN a termo: 90 ml/kg
- Lactente (< 1 ano): 80 ml/kg
- Criança (2-6 anos): 75 ml/kg
- Adulto: 70 ml/kg
- Cálculo da PSA:
PSA = VSE x (Ht inicial – Ht mínimo aceitável) / Ht inicial
- O Ht mínimo aceitável geralmente é de 20-25% em crianças saudáveis.
Estratégia de Reposição e Transfusão
- Até a PSA: O sangramento pode ser reposto com cristaloide balanceado (3 mL para cada 1 mL de sangue perdido) ou coloide (albumina 5%, 1:1).
- Após a PSA: Inicie a transfusão de concentrado de hemácias (1:1).
- Dose de Concentrado de Hemácias: 10-15 ml/kg. Espera-se que 10 ml/kg eleve a Hb em 2-4 g/dL e o Ht em 6-10%
- Ht alvo- Ht atual/ Ht bolsa (70%) x volume sanguíneo estimado: forma de descobrir quantos ml de sangue serão necessários
Protocolo de Transfusão Massiva e Manejo da Coagulopatia
- Plasma Fresco Congelado (PFC):
- Dose: 10-15 ml/kg.
- Indicações: Sangramento ativo com RNI > 1.5, ou após a transfusão de 1 volemia para prevenir a coagulopatia dilucional.
- Plaquetas:
- Dose: 5-10 ml/kg (1 unidade a cada 10 kg). Espera-se que eleve a contagem em 50.000-100.000/mm³.
- Gatilho: Geralmente < 50.000/mm³ em sangramento ativo.
- O Risco da Hipocalcemia: A transfusão rápida de hemoderivados (> 1 ml/kg/min) quela o cálcio ionizado devido ao citrato. A hipocalcemia causa disfunção miocárdica e agrava a hipotensão.
- Tratamento: Reponha com Cloreto de Cálcio (2.5 – 5 mg/kg) ou Gluconato de Cálcio (7.5 – 15 mg/kg).
Bizu Final do Hypnare para o Especialista: 🐨
A era da reposição volêmica liberal e baseada em fórmulas rígidas terminou. A prática de excelência em 2025 é restritiva, guiada por metas e protetora do glicocálix. A nossa missão é dar ao paciente o fluido certo, na quantidade certa e no momento certo. O objetivo não é “encher o tanque”, mas sim otimizar o débito cardíaco e a perfusão orgânica.
Continue a aprofundar os seus conhecimentos com o Hypnare!