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Farmacologia Anestésica em Pediatria: Desvendando os Desafios Fisiológicos

Guia de estudos

A anestesiologia pediátrica é um campo que exige maestria e um profundo conhecimento das particularidades fisiológicas da criança. Longe de serem “mini-adultos”, neonatos, lactentes e crianças apresentam respostas farmacológicas únicas que impactam diretamente a segurança e a eficácia da anestesia. Este artigo do Hypnare aprofunda-se nas nuances farmacocinéticas e farmacodinâmicas pediátricas e nos principais fármacos utilizados.

I. Peculiaridades Farmacológicas na Criança: Um Equilíbrio Tênue

A fisiologia pediátrica impõe desafios significativos ao metabolismo e à farmacocinética dos fármacos. O risco de eventos adversos é inversamente proporcional à idade, sendo mais acentuado em neonatos e lactentes.

1. Composição Corporal e Volume de Distribuição

  • Maior Água Corporal Total (ACT): Neonatos a termo possuem cerca de 79-80% de ACT, e prematuros, 80-90%. Essa proporção diminui gradualmente para 65% em um ano e 60% aos 10 anos, aproximando-se do adulto (50-60%).
  • Implicação Farmacológica: Fármacos hidrossolúveis apresentam um volume de distribuição desproporcionalmente maior em neonatos e lactentes, exigindo doses iniciais (por quilograma) mais elevadas. A succinilcolina é um exemplo notável, podendo necessitar de até 2 mg/kg para indução devido a essa característica.
  • Massa Gorda e Magra: A menor proporção de massa gorda e magra em neonatos e lactentes pode prolongar a duração de ação de fármacos lipossolúveis (como propofol e fentanila), pois retarda a redistribuição para esses compartimentos.

2. Ligação a Proteínas Plasmáticas

  • Neonatos exibem menor ligação de fármacos a proteínas plasmáticas (albumina para fármacos ácidos e α1-glicoproteína ácida para fármacos básicos).
  • Consequência: A redução dessas proteínas aumenta a fração livre do fármaco, elevando o risco de toxicidade sistêmica para agentes como a bupivacaína e outros anestésicos locais.

3. Função Hepática (Biotransformação)

  • Imaturidade Enzimática: O fígado neonatal e do lactente possui capacidade metabólica limitada, com sistemas enzimáticos (especialmente os de conjugação e algumas isoenzimas CYP) imaturos. A função é comparável à do adulto somente entre 1 e 2 anos de idade.
  • Impacto: A biotransformação hepática imatura prolonga o efeito de fármacos que dependem primariamente do metabolismo hepático (p. ex., rocurônio, vecurônio, pancurônio, midazolam).
  • Exceção Notável – Remifentanil: É o único anestésico que apresenta metabolismo aumentado em neonatos, pois as esterases plasmáticas inespecíficas, responsáveis por sua rápida degradação, já estão maduras ao nascimento. Seu clearance é mais rápido do que em outras faixas etárias.
  • Fluxo Sanguíneo Hepático: Para fármacos com cinética de primeira ordem, o alto fluxo sanguíneo hepático infantil pode, paradoxalmente, garantir um clearance aumentado. No entanto, para fármacos com cinética de ordem zero, a baixa atividade enzimática prevalece, prolongando o efeito.
  • Síntese Proteica: A menor capacidade de síntese proteica (albumina e glicoproteína ácida) amplifica o aumento da fração livre de fármacos já mencionada.
  • Fatores de Coagulação: TP e TTPA podem estar prolongados em até 10% ao nascer, normalizando progressivamente.
  • Polimorfismos Genéticos: A atividade de enzimas como o CYP2B6 (relevante para cetamina) e CYP2D6 (para a conversão de codeína em morfina) é geneticamente variável, podendo levar a metabolizadores lentos ou ultrarrápidos, alterando a eficácia e o perfil de efeitos adversos.

4. Função Renal (Excreção)

  • Imaturidade Renal: Ao nascimento, a taxa de filtração glomerular (TFG) é baixa (aprox. 25 mL/min/1,73m²) e permanece assim nos primeiros 3 meses de vida. A maturidade renal, comparável à do adulto, é atingida somente por volta dos 2 anos de idade (ou 6 meses para valores corrigidos por tamanho).
  • Capacidade de Concentração: A criança não concentra bem a urina (máximo de 700 mOsm/L, metade do adulto), refletindo a imaturidade tubular e a resposta diminuída à aldosterona. Isso confere maior risco de desidratação e hiponatremia.
  • Pico de ADH: Nos 3 primeiros dias de vida, pode ocorrer um pico de ADH, levando a oligúria fisiológica.
  • Vulnerabilidade: A criança é extremamente vulnerável a flutuações volêmicas, apresentando um equilíbrio tênue entre hipovolemia e hipervolemia. Fármacos com eliminação renal terão seu clearance reduzido e duração de ação prolongada.

5. Outros Fatores Relevantes

  • Taxa Metabólica: Neonatos e lactentes possuem uma taxa metabólica basal mais elevada (consumo de oxigênio de 6-8 mL/kg/min vs. 3-4 mL/kg/min em adultos).
  • Acidose Fetal e Ion Trapping: A acidose fetal pode aumentar a proporção feto-mãe de fármacos devido ao ion trapping, onde a ionização de um anestésico local na circulação fetal ácida retém a molécula no feto.
  • Junção Neuromuscular: Em prematuros, a imaturidade da junção neuromuscular e um compartimento extracelular proporcionalmente maior influenciam a resposta aos relaxantes musculares adespolarizantes.
  • Anestésicos Locais: Pacientes pediátricos são mais suscetíveis à toxicidade por anestésicos locais, exigindo cautela nas doses e técnicas de administração.

II. Anestésicos e Particularidades Pediátricas

1. CAM em Pediatria

  • Variação com a Idade: A CAM é menor em neonatos devido à imaturidade do SNC e altas concentrações de progesterona. Atinge seu valor máximo por volta dos 3 meses de idade, diminuindo progressivamente e sendo inversamente proporcional à idade a partir daí. Prematuros têm CAM 20-30% menor.
  • Mecanismos Adicionais: Acredita-se que endorfinas, que normalmente não atravessam a BHE no adulto, possam fazê-lo em neonatos devido à imaturidade da barreira, contribuindo para a menor CAM.

2. Anestésicos Inalatórios

  • Indução Inalatória: Geralmente com sevoflurano e óxido nitroso. Em crianças de 8-10 anos, pode haver uma fase de excitação. A punção de acesso venoso é realizada assim que possível.
    • Sevoflurano: Agente de escolha para indução inalatória em pediatria devido à sua não pungência e rápido início. É broncodilatador, preferível em pacientes asmáticos. Pode causar delirium do despertar e ondas epileptiformes em overdose. CAM: 3,3% ao nascer; 3,2% de 1-6 meses; 2,5% de 6 meses-12 anos.
    • Isoflurano e Desflurano: Não recomendados para indução em crianças por serem pungentes, podendo causar tosse, laringoespasmo e broncoespasmo. Desflurano também está associado a delirium do despertar. Pode haver hipertensão transitória na troca de sevoflurano para isoflurano.
    • Halotano: Embora menos usado, sua alta solubilidade causa indução lenta. É cardiodepressor e indutor de arritmias. Pode ser teoricamente vantajoso em pacientes com tetralogia de Fallot por sua depressão miocárdica.
    • Óxido Nitroso: Inodoro, cardioestável e de baixa solubilidade. Pouco potente, não é usado como anestésico único. Associado a náuseas e vômitos.
  • Risco de Intoxicação: Sevoflurano e desflurano são considerados mais seguros em termos de margem de segurança (capacidade de entregar menos CAM máxima que o halotano), mas todos os inalatórios podem causar delirium do despertar, sendo mais pronunciados com sevoflurano e desflurano.

3. Relaxantes Musculares

  • Succinilcolina: Altamente hidrossolúvel, com alto volume de distribuição. Requer dose de indução aumentada (até 2 mg/kg). Usar com cautela, restrita à sequência rápida, devido a riscos de hipertermia e arritmias. A associação com atropina é recomendada pelo risco de bradicardia.
    • IM: RN: 5 mg/kg; Crianças maiores: 4 mg/kg.
  • Rocurônio: Volume de distribuição aumentado, mas receptores mais sensíveis. Não exige aumento de dose. Imaturidade hepática pode tornar a duração imprevisível. Reversão com neostigmina (20-75 mcg/kg, associar atropina) ou sugamadex (se administrado IM: RN 1 mg/kg; crianças maiores 1,8 mg/kg).
  • Considerações Específicas:
    • Miastenia Gravis: Resposta imprevisível à succinilcolina (resistência ou efeito prolongado). Doses maiores podem ser necessárias.
    • Distrofia Miotônica: Succinilcolina é relativamente contraindicada pelo risco de contração miotônica intensa. Neostigmina e fisostigmina também podem agravar a miotonia.
    • Doenças dos Neurônios Motores Inferiores: Evitar succinilcolina pelo risco de hipercalemia.

4. Outros Agentes

  • Propofol: Adequado para indução (1-2,5 mg/kg IV) e manutenção. Em lactentes e crianças mais novas, são necessárias doses mais altas devido ao maior volume de distribuição e clearance plasmático. Neonatos são mais sensíveis.
    • PRIS: Risco raro, mas fatal, de Síndrome da Infusão de Propofol em infusões prolongadas ou altas doses.
  • Cetamina: Útil para indução intramuscular em crianças não colaborativas (5-10 mg/kg IM).
  • Opioides: Fentanil e sufentanil são os mais usados para manutenção. Opioides são mais potentes em neonatos, exigindo cautela.
  • Dexmedetomidina: Adjuvante útil para reduzir necessidade de opioides e atenuar delirium pós-anestesia inalatória.

III. Manejo de Urgências Específicas na Pediatria

  • Apneia na Indução Inalatória: Avaliar obstrução vs. apneia central. Em obstrução, realizar manobras de via aérea (Head Tilt, Chin Lift, Guedel). Se apneia central por sobredose, suporte ventilatório.
  • Laringoespasmo: Se a ventilação não for possível, aplicar CPAP (5-10 cmH2O). Sem melhora, administrar propofol e succinilcolina (se acesso IV; caso contrário, IM: RN 5mg/kg, criança maior 4 mg/kg).
  • Aspiração de Corpo Estranho: Indução inalatória cautelosa com sevoflurano (mantendo ventilação espontânea) para objetos supraglóticos. Para subglóticos, indução em sequência rápida ou inalatória seguida de broncoscopia rígida/intubação e broncoscopia flexível.
  • Crupe: Tratamento conservador com oxigênio, nebulização (epinefrina racêmica) e dexametasona IV.

Bloqueios Neuroaxiais: Por que a Pediatria é Diferente?

O risco anestésico é inversamente proporcional à idade, e a anatomia é a chave para entender o porquê.

  • Terminação da Medula Espinhal: Em neonatos e lactentes, o cone medular termina num nível mais baixo, em L3, em comparação com L1 no adulto. Esta é a informação mais crítica para evitar trauma direto durante punções lombares.
  • Débito Cardíaco Frequência-Dependente: O volume sistólico do neonato é relativamente fixo. Portanto, a bradicardia, um efeito comum da simpatólise neuroaxial, tem um impacto desproporcional no débito cardíaco, podendo levar rapidamente à instabilidade.

Técnicas de Bloqueio Neuroaxial em Pediatria

1. Anestesia Caudal: O Cavalo de Batalha É a técnica regional mais comum em pediatria, ideal para procedimentos abaixo do diafragma (urogenitais, inguinais, membros inferiores).

  • Posicionamento: Decúbito lateral ou prono, com os quadris fletidos para expor o hiato sacral
  • Técnica: Após assepsia rigorosa, uma agulha ou cateter IV (18G a 23G) é inserido num ângulo de 45° em relação à pele. Ao sentir o “pop” da perfuração do ligamento sacrococcígeo, a agulha é nivelada e avançada 2-3 mm no canal.
  • Verificação e Segurança:
    • Aspiração: Obrigatória para descartar a presença de sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR).
    • Dose-Teste: Recomendada para aumentar a segurança. A injeção intravascular de uma dose contendo epinefrina pode ser detectada por taquicardia ou um aumento agudo na amplitude da onda T no ECG.
    • Ultrassom: A orientação por ultrassom é uma ferramenta valiosa para aumentar a taxa de sucesso e a segurança, especialmente em pacientes com marcos anatómicos difíceis.

2. Anestesia Espinhal e Epidural Seguem os mesmos princípios do adulto, com adaptações cruciais.

  • Anestesia Espinhal: A punção lombar deve ser realizada abaixo de L3 para garantir uma margem de segurança em relação ao cone medular. É uma técnica eficaz como anestesia primária para procedimentos infraumbilicais em neonatos e lactentes, geralmente causando hipotensão mínima.
  • Anestesia Epidural: A técnica exige precisão, lembrando que a distribuição do anestésico local pode ser mais ampla e imprevisível em crianças.

Farmacologia: A Escolha dos Agentes

Para infusões contínuas em cateteres perineurais, anestésicos de longa duração como a ropivacaína ou bupivacaína (0.1-0.2%) são os mais utilizados.

Princípio Fundamental: Lembre-se que a massa total (dose em mg) do fármaco, e não apenas a sua concentração, é o que determina os efeitos e o risco de toxicidade. Crianças têm um risco elevado de Toxicidade Sistémica por Anestésico Local (LAST) devido a doses excessivas ou injeção intravascular acidental.

Manejo de Riscos: Contraindicações e Complicações

As contraindicações e complicações são semelhantes às do adulto, mas o limiar para a sua ocorrência pode ser menor.

  • Contraindicações Absolutas: Infecção no local da punção, recusa do consentimento, coagulopatia, hipovolemia grave e hipertensão intracraniana.
  • Contraindicações Relativas: Sépsis, défices neurológicos pré-existentes e deformidades espinhais graves. Um paciente pediátrico não cooperativo muitas vezes requer sedação profunda ou anestesia geral para a realização segura do bloqueio.

Complicações e Como Manejá-las:

  • Toxicidade Sistémica por Anestésico Local (LAST):
    • Causa: Injeção intravascular inadvertida ou absorção sistémica excessiva. A bupivacaína é particularmente cardiotóxica.
    • Tratamento: É uma emergência. Interrompa a injeção, peça ajuda, garanta a via aérea com O₂ a 100%, trate as convulsões (benzodiazepínicos) e inicie o protocolo de infusão de emulsão lipídica a 20%. Em caso de paragem cardíaca, evite doses altas de epinefrina e não utilize bloqueadores dos canais de cálcio.
  • Lesão Neurológica: O trauma direto à medula ou às raízes nervosas é uma complicação devastadora. A punção abaixo de L3 é a principal medida preventiva. Interrompa imediatamente a injeção se o paciente se queixar de dor persistente ou parestesia.
  • Hematoma Epidural/Espinhal: Raro, mas exige diagnóstico e tratamento cirúrgico de emergência. O risco é aumentado em pacientes com coagulopatias ou em uso de anticoagulantes (consulte sempre as diretrizes atualizadas da ASRA).
  • Bloqueio Alto ou Espinhal Total: Causa dispneia, hipotensão e bradicardia. O manejo é de suporte, garantindo a via aérea e a estabilidade hemodinâmica.
  • Cefaleia Pós-Punção da Dura-Máter (CPPD): Embora menos comum que em obstetrícia, pode ocorrer. O tratamento inicial é conservador (repouso, hidratação, analgésicos), com o blood patch epidural reservado para casos refratários.

O Debate sobre a Neurotoxicidade: Onde os Bloqueios se Encaixam

As preocupações sobre os efeitos dos anestésicos gerais no cérebro em desenvolvimento (alerta da FDA sobre uso repetido/prolongado em menores de 3 anos) impulsionaram o interesse nas técnicas regionais.

Embora grandes estudos como o GAS trial não tenham encontrado diferenças significativas no neurodesenvolvimento aos 2 anos entre anestesia geral breve e regional, a anestesia regional continua a ser uma estratégia valiosa para reduzir a exposição geral a fármacos, otimizar a analgesia e, potencialmente, mitigar riscos ainda não totalmente compreendidos.

IV. Conclusão: A Arte e Ciência da Anestesia Pediátrica

A farmacologia em pediatria é uma arte que se baseia em uma ciência robusta. O cálculo alométrico da dosagem de fármacos é mais adequado, pois considera as diferenças fisiológicas relacionadas à idade. A compreensão aprofundada das particularidades farmacocinéticas e farmacodinâmicas em cada faixa etária pediátrica, aliada a um manejo ágil das urgências, é essencial para garantir a segurança e a qualidade do cuidado anestésico. A constante atualização e a aplicação de protocolos baseados em evidências são pilares para a excelência na anestesia pediátrica.