💉 BNMs Sem Mistério: O Essencial para Anestesistas em um Clique! 💡

Introdução

Continuando nossa jornada pelos bloqueadores neuromusculares, neste artigo, aprofundaremos nos detalhes que realmente importam. Encerraremos o assunto que começou no nosso artigo anterior “Como Dominar a Junção Neuromuscular”, com informações essenciais para a sua prática diária. Vamos lá!

Na sala de cirurgia, o relaxamento muscular é mais que um detalhe técnico, é a base para o sucesso da intubação e o campo operatório ideal. Para o anestesista, dominar os bloqueadores neuromusculares não é apenas saber a dose, mas entender cada molécula, sua história e como ela interage com o corpo. Neste guia, vamos mergulhar nos detalhes que realmente importam: as peculiaridades de cada BNM e como usá-los com maestria.

Parte 1: Classificação e Perfis Farmacológicos

Esqueça a teoria superficial. Para uma prática segura, você precisa conhecer a fundo cada agente.

Níveis de Bloqueio e Ocupação de Receptores

O relaxamento muscular não é um estado de tudo ou nada. Ele depende diretamente do número de receptores de acetilcolina que estão ocupados pelos BNMs. Entender essa correlação é fundamental para a monitorização e a segurança do paciente.

Tabela 1. A correlação entre o nível de bloqueio, a porcentagem de receptores ocupados e a resposta clínica.

Esses “receptores de reserva” são o que explica por que a dose deve ser alta o suficiente para garantir um bloqueio completo para a intubação, mesmo com a presença de um grande número de receptores na junção neuromuscular.

Potência e DE95

A potência de um BNM está relacionada à dose necessária para produzir um determinado nível de bloqueio. A DE95 (Dose Efetiva 95%) é a dose que causa 95% de redução na força de contração muscular em 50% dos pacientes.

Existe uma relação inversa entre a potência e o tempo de latência (início de ação): quanto menor a potência de um BNM, maior a dose necessária para atingir o relaxamento desejado (maior a DE95). Consequentemente, ao administrar uma dose maior, há mais moléculas do fármaco disponíveis para se ligar aos receptores, resultando em uma saturação mais rápida dos receptores na junção neuromuscular e um início de ação mais veloz (menor latência).

Ordem de Potência (Mais potente para menos potente):

1. Cisatracúrio e Pancurônio (mais potentes)
2. Vecurônio
3. Atracúrio
4. Mivacúrio
5. Rocurônio (menos potente)

BNMs Despolarizantes: O Ícone Controverso

Succinilcolina (SCh): O único membro da sua classe, a SCh é o “super-herói” da intubação de sequência rápida (ISR). Sua ação rápida (60-90 segundos) e curta duração (5-10 minutos) a tornam indispensável.

• Ação: A succinilcolina age como um agonista dos receptores nicotínicos, ligando-se a ambas as subunidades alfa do receptor. Ela causa uma despolarização prolongada, que leva a fasciculações e, em seguida, ao relaxamento.
• Dose: A dose de intubação padrão para a maioria dos pacientes adultos é de 1 a 1,5 mg/kg.
• Efeitos Colaterais: Hipercalemia, risco de hipertermia maligna e dor muscular pós-operatória. Por isso, seu uso deve ser criterioso, limitado a emergências ou quando seus benefícios superam os riscos.

BNMs Não Despolarizantes: Os Antagonistas Competitivos

Essa classe se divide em dois grupos, baseados na sua estrutura química e na forma como são metabolizados. Eles funcionam como antagonistas, ligando-se aos receptores para bloquear a ação da acetilcolina.

• Benzilisoquinolínicos:
  • Mivacúrio: O único BNM de ação curta disponível. Sua principal característica é a metabolização por hidrólise da pseudocolinesterase plasmática, o que o torna uma excelente opção para procedimentos curtos ou quando se espera uma descurarização rápida.
  • Atracúrio: Um BNM de duração intermediária, famoso pela sua metabolização independente de órgãos (eliminação de Hoffmann). Isso o torna seguro para pacientes com disfunção renal ou hepática. O atracúrio, no entanto, libera histamina, o que pode causar hipotensão e broncoespasmo em pacientes sensíveis.
  • Cisatracúrio: A estrela da classe. É o isômero do atracúrio que, na prática, é a escolha preferida para a maioria das cirurgias. Possui uma liberação de histamina praticamente nula e seu metabolismo por eliminação de Hoffmann o torna extremamente previsível. Sua duração de ação é intermediária, semelhante à do rocurônio.
• Aminoesteroides:
  • Rocurônio: O “cavalo de batalha” da anestesia moderna. Com o perfil de ação mais rápido entre os não despolarizantes, ele se tornou a alternativa à succinilcolina para a ISR, especialmente com a disponibilidade do sugamadex. Sua eliminação é principalmente biliar e renal.
  • Vecurônio: Um BNM de ação intermediária que se destaca por sua cardioestabilidade. Ele não causa efeitos cardiocirculatórios significativos, mesmo em doses elevadas, devido ao seu discreto efeito vagolítico e à ausência de bloqueio ganglionar. No entanto, a bradicardia pode ocorrer em pacientes que também recebem opioides, pois a pouca atividade vagolítica do vecurônio permite que os efeitos cardiovasculares diretos de outros fármacos se tornem mais evidentes. Sua principal desvantagem é a variabilidade na duração em pacientes com disfunção renal ou hepática, pois seu metabólito ativo pode se acumular.
  • Pancurônio: Um BNM de ação longa que não é mais tão usado, mas ainda é um pilar histórico. Seus principais pontos de atenção são a sua eliminação exclusivamente renal e seu efeito colateral mais notório: a taquicardia. Isso ocorre devido à sua propriedade vagolítica, que bloqueia o nervo vago e aumenta a frequência cardíaca.

Reações Alérgicas e a Diferença entre as Classes

As reações de hipersensibilidade (alérgicas) aos BNMs são raras, mas potencialmente graves. A incidência de anafilaxia é maior com os BNMs do que com qualquer outro agente usado em anestesia.

• Aminoesteroides vs. Benzilisoquinolínicos: A principal diferença está na sua estrutura química. Os aminoesteroides (rocurônio, vecurônio) possuem um grupo amônio quaternário em sua estrutura que é mais propeno a desencadear reações cruzadas e reações de hipersensibilidade. As reações alérgicas, portanto, são significativamente mais comuns com os aminoesteroides do que com os benzilisoquinolínicos.
• Liberação de Histamina: Algumas substâncias, como a succinilcolina e o atracúrio, podem causar liberação direta de histamina dos mastócitos. Embora os BNMs não despolarizantes possam inibir a enzima histamina-N-metiltransferase, o que poderia teoricamente contribuir para reações semelhantes à histamina, o vecurônio se destaca por seu baixo potencial de liberação de histamina, sendo menos propeno a causar reações alérgicas ou hipotensão quando comparado com a succinilcolina ou o atracúrio. O risco, como descrito na literatura (ex: Miller), é considerado muito baixo.
• Mecanismo: Acredita-se que o grupo de amônia quaternária na molécula do BNM seja o responsável por desencadear a resposta alérgica, atuando como um “gatilho” para a liberação de histamina ou uma reação mediada por IgE. A alta afinidade do rocurônio por esse gatilho o torna o BNM mais frequentemente implicado em reações anafiláticas.

Parte 2: Farmacocinética e Informações Adicionais Essenciais

O tempo é tudo na anestesia. Entender como cada BNM se comporta no organismo é crucial.

Classificação por Início de Ação e Duração

Tabela 2. Perfis dos BNMs: início, duração e eliminação.

• Ação Ultracurta: Succinilcolina
• Ação Curta: Mivacúrio
• Ação Intermediária: Rocurônio, vecurônio, atracúrio e cisatracúrio
• Ação Longa: Pancurônio

Metabolismo e Excreção

• Rocurônio e Vecurônio: Cerca de 80% de eliminação biliar e o restante por via renal. A disfunção hepática prolonga o seu efeito. O metabolismo hepático do vecurônio produz o 3-desacetil-vecurônio, um metabólito ativo com aproximadamente 60% da potência do composto original. Em pacientes com insuficiência hepática ou renal, ou após a administração de doses repetidas ou infusão contínua, o acúmulo desse metabólito pode prolongar significativamente o bloqueio neuromuscular.
• Atracúrio e Cisatracúrio: São metabolizados por eliminação de Hoffmann (90-95%) e por hidrólise de éster. A eliminação de Hoffmann é um processo de degradação espontânea que ocorre no plasma, sem a participação de enzimas, e não é afetada por disfunção renal ou hepática. Por isso, são escolhas seguras para pacientes com falência de órgãos.
• Impacto da Temperatura e pH: A taxa da eliminação de Hoffmann é diretamente influenciada pela temperatura e pelo pH. É uma reação que ocorre mais rapidamente em ambientes mais alcalinos (pH elevado) e com temperaturas mais altas. Isso significa que condições como acidose e hipotermia podem lentificar significativamente o metabolismo do atracúrio e cisatracúrio, prolongando seu efeito clínico.
• Mivacúrio: Metabolizado por pseudocolinesterase plasmática, a mesma enzima que metaboliza a succinilcolina.
• Pancurônio: Sua eliminação é essencialmente renal. Pacientes com insuficiência renal têm uma duração de ação drasticamente prolongada, o que o torna uma escolha ruim para esta população.

Efeitos no Sistema Cardiovascular e Respiratório

• Rocurônio e Broncoespasmo: Embora a liberação de histamina por benzilisoquinolínicos seja uma causa conhecida de broncoespasmo, no caso do rocurônio, que é um aminoesteroide, o risco de broncoespasmo está mais relacionado ao bloqueio de receptores M2 pré-sinápticos. Esse bloqueio M2 anula o feedback negativo que limita a liberação de acetilcolina, resultando em mais acetilcolina agindo nos receptores M3, que causam broncoconstrição.
• Succinilcolina e Bradicardia: A succinilcolina, além de atuar em receptores nicotínicos, estimula receptores muscarínicos cardíacos (M2), causando bradicardia. Esse efeito é mais comum em crianças ou após uma segunda dose.

Fatores que Intensificam ou Reduzem o Bloqueio Neuromuscular

O efeito dos BNMs pode ser alterado por uma série de fatores, o que exige atenção e ajuste da dose na prática clínica.

• Fatores que Intensificam o Bloqueio: Anestésicos Inalatórios, Antibióticos (aminoglicosídeos), Hipocalcemia, Hipocalemia, Hipermagnesemia, Anestésicos locais, Opioides, Alfa-2 agonistas, Bicarbonato de Sódio, Antiepilépticos (uso agudo), Ciclofosfamida, Doenças Neuromusculares, Hipotermia, Dantrolene, Bloqueadores de canais de cálcio e Fenotiazinas.
• Fatores que Reduzem o Bloqueio: Queimaduras Graves, Aumento da Concentração de Cálcio, Uso Crônico de Antiepilépticos, Etanol, Tabagismo, Corticosteroides, Betabloqueadores e Inibidores da fosfodiesterase.

Diferença de Ação entre Succinilcolina e BNMs Não Despolarizantes

A ordem de administração desses relaxantes musculares altera o efeito e a dose necessária:

• BNM Não Despolarizante após Succinilcolina: A administração de um BNM não despolarizante após o uso de succinilcolina resulta em potencialização do bloqueio.
• Succnilcolina após BNM Não Despolarizante: Ao contrário, a administração de um relaxante despolarizante após um bloqueio com BNM não despolarizante resulta na necessidade de aumento da dose da succinilcolina.

Outras Interações

• Interação com Anticoncepcionais Orais: Há evidências de que o uso de anticoncepcionais orais pode reduzir a ação de alguns BNMs, potencialmente exigindo doses maiores.
• Sugamadex e Anticoncepcionais Orais: O sugamadex, ao encapsular o rocurônio e vecurônio, pode reduzir a eficácia de anticoncepcionais hormonais que contêm progesterona. Recomenda-se que as pacientes usem um método contraceptivo adicional não hormonal por um período de sete dias após a administração do sugamadex.

Parte 3: Descurarização e Reversão do Bloqueio Neuromuscular

A descurarização é o processo de reverter o bloqueio muscular ao final da cirurgia. As duas principais abordagens são a reversão específica (Sugamadex) e o uso de anticolinesterásicos (Neostigmina).

1. Reversor Específico: Sugamadex

• Mecanismo de Ação: O sugamadex é uma gamaciclodextrina modificada que age encapsulando as moléculas de rocurônio e vecurônio. Essa encapsulação cria um complexo inativo, reduzindo a concentração de BNM livre no plasma e revertendo o bloqueio de forma rápida e completa.
• Eliminação: Tanto o Sugamadex quanto o complexo formado com o BNM são eliminados de forma inalterada por via renal. O uso em pacientes com depuração de creatinina menor que 30 mL/min não é ideal, já que sua eliminação é renal.
• Uso em Pacientes Renais Crônicos: Para pacientes com uremia e estômago cheio, a succinilcolina é uma opção, pois seu metabolismo é independente da função renal e o aumento de potássio é transitório.
• Doses do Sugamadex: As doses de sugamadex variam de acordo com a profundidade do bloqueio, monitorizada por meio da TOF (Train-of-Four) e da contagem pós-tetânica (CPT):
  • Reversão de Bloqueio Imediato: 16 mg/kg. Essa dose é usada para a reversão imediata de um bloqueio profundo, quando não há respostas à contagem pós-tetânica (CPT = 0) e ao Train-of-Four (TOF = 0), geralmente em situações de emergência, como a falha na intubação.
  • Reversão de Bloqueio Profundo: 4 mg/kg. Indicada quando há pelo menos uma resposta à contagem pós-tetânica (CPT > 1), mas não há respostas ao Train-of-Four (TOF = 0).
  • Reversão Rotineira (Bloqueio Moderado): 2 mg/kg. Usada para a reversão de um bloqueio moderado, quando há pelo menos uma ou duas respostas ao Train-of-Four (TOF 1 ou 2).

2. Anticolinesterásicos e Anticolinérgicos Associados

Essa classe de medicamentos age de forma indireta. Os anticolinesterásicos inibem a enzima que degrada a acetilcolina, aumentando sua concentração na junção neuromuscular e competindo com o BNM.

• Neostigmina: O padrão-ouro tradicional. Inibe a acetilcolinesterase na fenda sináptica, aumentando a concentração de acetilcolina. A dose típica é de 0,03 a 0,07 mg/kg (dose máxima 5 mg), sempre acompanhada por um anticolinérgico para evitar os efeitos muscarínicos indesejados, como a bradicardia e o aumento de secreções.
• Edrofônio: Inibidor da acetilcolinesterase com início de ação muito rápido, mas de curta duração.
• Piridostigmina: Inibidor da acetilcolinesterase de ação mais longa, não sendo viável para reversão de rotina em anestesia. Seu papel principal é no tratamento crônico da Miastenia Gravis.
• Fisostigmina: Inibidor da acetilcolinesterase que atravessa a barreira hematoencefálica, útil para reverter efeitos centrais de anticolinérgicos, mas não para o bloqueio neuromuscular.

3. Os Anticolinérgicos: Aliados na Reversão

Os anticolinérgicos, também conhecidos como antimuscarínicos, são fármacos essenciais na reversão do bloqueio, pois antagonizam os efeitos colinérgicos da neostigmina. A principal diferença entre eles reside em sua estrutura molecular, que determina se podem ou não atuar no sistema nervoso central (SNC).

• Anticolinérgicos Quaternários (Atuação Periférica): O glicopirrolato é o principal exemplo dessa classe. Sua estrutura quaternária, carregada positivamente, impede que ele atravesse a barreira hematoencefálica. Por isso, sua ação é estritamente periférica, bloqueando os receptores muscarínicos na junção neuromuscular e no coração, sem causar efeitos no SNC. A dose usualmente empregada com a neostigmina é de 0,01 a 0,02 mg/kg para adultos e crianças, com a dose máxima geralmente limitada a 1 mg.
• Anticolinérgicos Terciários (Atuação Central e Periférica): A atropina é o principal exemplo. Sua estrutura terciária, não carregada, permite que ela atravesse a barreira hematoencefálica e exerça efeitos tanto periféricos quanto centrais. Para o tratamento da bradicardia intraoperatória, a dose é de 0,5 a 1 mg, com dose máxima total de 3 mg para adultos. Na reversão do bloqueio neuromuscular, a dose para acompanhar a neostigmina é de 0,02 mg/kg, com uma dose mínima de 0,1 mg para evitar bradicardia paradoxal.

Parte 4: Condições Especiais e Outros Conceitos

Conceitos de Priming e Timing

• Priming: Essa técnica, que significa “preparação” ou “escorva”, consistia em administrar uma pequena dose de BNM (cerca de 20% da DE95) 2 a 4 minutos antes da dose completa de intubação. O objetivo era acelerar o início de ação do relaxante muscular. Essa dose inicial ocupava alguns receptores neuromusculares, tornando o restante dos receptores mais sensíveis à dose principal. Embora acelerasse a intubação, o priming apresentava o risco de causar fraqueza e dificuldade respiratória no paciente antes da dose completa, o que limitava sua segurança e levou ao seu desuso com o surgimento de agentes de ação mais rápida.
• Timing: Esta técnica envolve a administração simultânea de dois BNMs: uma pequena dose de um BNM não despolarizante e a dose completa de succinilcolina. A dose de BNM não despolarizante bloqueia os receptores nicotínicos pré-sinápticos (responsáveis pela fasciculação), eliminando as contrações musculares indesejadas causadas pela succinilcolina, mas sem causar um relaxamento neuromuscular significativo. O objetivo principal do timing é evitar as fasciculações, enquanto ainda se beneficia do rápido início de ação da succinilcolina.

Quando não usar BNMs: Considerações Especiais

A segurança do paciente vem em primeiro lugar. Saber quando evitar o uso de BNMs é tão importante quanto saber quando usá-los.

• Hipertermia Maligna: A succinilcolina é contraindicada em pacientes com histórico pessoal ou familiar de hipertermia maligna.
• Recém-Nascidos e Lactentes: São mais suscetíveis à bradicardia após a administração de succinilcolina.
• Distrofia Muscular: O uso de succinilcolina em crianças e adolescentes pode causar uma hipercalemia grave e potencialmente fatal se houver uma distrofia muscular não diagnosticada, como a Distrofia de Duchenne.

Miastenia Gravis vs. Síndrome de Eaton-Lambert

Embora ambas sejam doenças da junção neuromuscular que causam fraqueza, a causa e a sensibilidade aos BNMs são diferentes.

• Miastenia Gravis (MG): É uma doença pós-sináptica. A causa é autoimune, onde o corpo produz anticorpos que atacam e destroem os receptores de acetilcolina na membrana pós-sináptica. Isso resulta em um número reduzido de receptores funcionais. O paciente já tem poucas “portas” para a acetilcolina agir, tornando-o extremamente sensível aos BNMs não-despolarizantes (que agem bloqueando as poucas portas restantes) e resistente aos BNMs despolarizantes. A liberação de acetilcolina e o influxo de cálcio nos terminais pré-sinápticos são normais.
• Síndrome de Eaton-Lambert (LEMS): É uma síndrome pré-sináptica. A condição é causada por anticorpos que atacam os canais de cálcio voltagem-dependentes nos terminais nervosos pré-sinápticos. Isso diminui o influxo de cálcio em resposta ao impulso nervoso, o que, por sua vez, diminui drasticamente a liberação de acetilcolina na fenda sináptica. A ausência de acetilcolina liberada faz com que os pacientes sejam extremamente sensíveis aos BNMs não-despolarizantes, mas resistentes aos BNMs despolarizantes.

Metabolismo da Succinilcolina e a Butirilcolinesterase

A rápida ação da succinilcolina é diretamente dependente de sua metabolização pela butirilcolinesterase plasmática (ou pseudocolinesterase). Uma deficiência ou alteração genética nessa enzima pode prolongar dramaticamente o efeito do relaxante.

• Número de Dibucaína: O número de dibucaína é um teste usado para avaliar a atividade da pseudocolinesterase. Ele mede a inibição da enzima pela dibucaína. Um valor normal (80%) indica uma enzima funcional. Valores baixos (<20%) sugerem uma deficiência genética na enzima, o que prolonga o bloqueio da succinilcolina por até 4 horas. A deficiência de pseudocolinesterase é um traço genético autossômico recessivo. Isso significa que para a deficiência se manifestar, o paciente precisa herdar o gene alterado de ambos os pais. Se apenas um dos pais for portador, a criança será apenas portadora, mas não manifestará a deficiência grave que causa o prolongamento do bloqueio.

Ordem da Paralisia e Recuperação Muscular

A paralisia e a recuperação após a administração de bloqueadores neuromusculares não ocorrem de forma uniforme em todos os músculos. A ordem previsível do bloqueio e da recuperação está relacionada à sensibilidade, ao fluxo sanguíneo e ao tipo de fibra de cada grupo muscular.

• Ordem de Paralisia: Os primeiros músculos a serem bloqueados, com baixa resistência, são: deglutição/faringe, adutor do polegar, músculos abdominais, laringe e intercostais. O diafragma é o último a ser paralisado, apresentando alta resistência.
• Ordem de Recuperação: A ordem de recuperação é o inverso. Os músculos mais resistentes ao bloqueio são os primeiros a se recuperarem (diafragma e intercostais), enquanto os menos resistentes são os últimos a recuperar totalmente a força contrátil.

Ponto Clínico Essencial: Embora o diafragma seja um dos músculos mais resistentes ao bloqueio e um dos primeiros a recuperar sua função, os músculos das vias aéreas superiores, como os da laringe e da faringe, são também muito resistentes, mas tendem a ser os últimos a recuperar totalmente. Isso significa que um paciente pode apresentar respiração adequada, mas ainda ter um risco elevado de aspiração devido à incapacidade de proteger completamente a via aérea. A monitorização adequada e a confirmação da recuperação total do bloqueio são cruciais antes da extubação.

Informações Adicionais

A escopolamina é um anticolinérgico terciário que age no sistema nervoso central para ajudar na profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO). Por ser terciário, ela tem a capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica e exercer seu efeito central.

Conclusão:

Dominar os BNMs é um diferencial. Cada paciente, cada cirurgia e cada BNM exige uma abordagem única. Não se acomode com o básico; continue a aprofundar seu conhecimento para elevar o padrão da sua prática.

E a jornada não para por aqui.

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Leitura Complementar:

Miller Anestesia

Barash Anestesia

Bases do Ensino da Anestesiologia

SAESP Anestesiologia

Artigo de Revisão: Adversidades do bloqueio e
da reversão neuromuscular